引 言

        肺损伤是急性SARS-CoV-2感染的一个重要特征，了解其长期影响至关重要。SARS-CoV-2急性感染最常见的放射学表现是双侧胸膜下分布的磨玻璃阴影(GGO)，伴或不伴实变。也有许多病例描述了存在机化性肺炎的放射学特征和组织学改变。然而，目前还没有关于SARS-CoV-2康复期间炎性浸润的自然病史或冠状病毒感染后持续炎症性间质性肺病(ILD)患者治疗的数据。糖皮质激素是机化性肺炎的主要治疗药物，有研究发现在治疗SARS-CoV-2引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时，合理使用激素与死亡率降低有关。

        在这项研究中，研究者使用结构化评估方案，旨在研究感染SARS-CoV-2后患者持续性炎症性ILD的发生率，并报道使用激素治疗后疾病的进展情况。

        对象和方法

        对2020年2月28日至5月29日在伦敦市中心教学医院住院期间确诊的COVID-19患者进行了一项前瞻性观察性研究。

        在受试对象出院4周后进行电话随访，询问其是否恢复到感染SARS-CoV-2前水平。仍有持续症状的受试者被邀请进行结构化的临床评估，由权威呼吸科或传染病科医生进行审查。在多学科小组会议(MDT)上被确定有ILD的患者在间质性肺疾病服务中得到了进一步的审查。在评估风险和益处后，给其中一部分症状没有改善，且合并生理(6分钟步行试验)和功能(弥散功能)损害的ILD患者提供激素治疗。3周后，复查肺功能和高分辨率胸部CT。

        结构化临床评估：在门诊随访时，收集受试者的生命体征、BMI、MRC呼吸困难评分、肺功能、6分钟步行试验、超声心动图、心电图以及血液检测(肾功能、肝功能、C反应蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体和铁蛋白)。存在持续生理损害(定义为血氧饱和度降低≥4%或肺功能异常和/或胸部X线片异常)的患者在当天进行胸部CT检查。

        结 果

        1. 该研究共纳入837名COVID-19患者;其中，316人(38%)报告已完全康复，325名患者(39%)报告症状持续，遂对这些患者进行了结构化评估。在接受了最初的邀请后，通过电话筛查的57名患者(9%)拒绝随访，139名(16%)无法到医院就诊，但被纳入分析(图1)。

        2. 在接受结构化评估的325名患者中，有138名(42.9%)的胸片并没有发现生理损害或持续性改变的证据，110例(33.8%)在没有任何持续性肺部疾病或肺栓塞放射学证据的情况下观察到功能或生理损害。经胸部CT扫描确认，77名(24%)患者被转诊到COVID-19后肺部疾病的MDT(图1)。

        图1 入组流程

        3. 在MDT 77名患者中，有59名(76.6%)被诊断为COVID-19后ILD(基于放射学模式的MDT共识，没有进行肺活检)，大多数为机化性肺炎(35名)，这部分人群主要是男性(71.4%)且超重(平均BMI为28.3±4.0 kg/m2)，大多数人至少有一种共病，最常见的是高血压(31.4%)和肥胖(25.7%)。82.9%需要氧疗，其中一半(55%)需要住ICU，46%需要有创机械通气。

        4. 根据结构化评估结果发现，持续性ILD患者存在功能和生理损害，在6周评估时MRC评分为3±2 (COVID-19前为1±2)。随访时肺功能示FVC为(91.9±15.9)%预计值，TLCO为(60.6±24.9)%预计值。

        5. 在30名完成激素治疗(强的松起始治疗剂量0.5mg/kg，逐渐递减，三周后快速减少)和随访的患者中，呼吸困难和功能均有明显改善。MRC评分中位数从3±2变为2±1(P = 0.002)，3周时FVC平均相对增加9.6%±13.6%(P = 0.004)，TLCO平均增加31.49%±27.7%(P<0.001)。在结构化评估中，他们能够走130米(33.0%预计值)，饱和度降至89%。治疗后，他们完成了343米(86.6%预计值)，最低血氧饱和度是92%(图2)。在治疗后3周的随访CT中，观察到实变及GGO均明显改善(图3)。此外，对3名没有接受激素治疗患者的随访中发现胸部CT上磨玻璃成分有一定程度的改善，但两次扫描均有牵引性支气管扩张的表现。

        图2 激素治疗后肺功能的改变

        图3 1名57岁COVID-19后CT表现为机化性肺炎特征患者激素治疗前后的改变

        (A、B：治疗前;C、D：治疗后)

        我的观点

        1. 该前瞻性研究筛选出一批SARS-CoV-2感染后存在持续性ILD的患者，对于了解并发长期间质性肺病的发生发展有一定的临床价值。这部分人群在激素治疗后症状、肺功能及影像学均有明显改善，影像学无纤维化进展，显然，这批患者如果进行早期评估和及时治疗将早期获益，进而防止不可逆转的肺损伤。

        2. 鉴于COVID-19的影像学上间质性改变以机化性肺炎表型为主，该研究关于ILD的诊断采用的是基于放射学的MDT共识，未行支气管肺泡灌洗或肺活检，未来或可进行这一领域的补充研究。

        3. 该研究存在一定的局限性。首先，这不是一项随机对照研究，激素的治疗方案(剂量和疗程)并非既往机化性肺炎的公认推荐用法，非随机化的设计也存在一定的偏倚;其次，肺间质改变需要长期密切的随访，文章中的治疗时间及随访时间(3周)偏短;第三，本研究中对部分适合入组的住院病人的调查，可能会导致低估炎性ILD患者的真实患病率;第四，大样本、多中心的队列研究或RCT研究有望得出更加可靠的数据。

        参考文献

        1.Myall KJ, Mukherjee B, Castanheira AM, et al. Persistent Post-COVID-19 Interstitial Lung Disease. An Observational Study of Corticosteroid Treatment. Ann Am Thorac Soc 2021;18(5)：799-806