慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识

        宫玉翠 陈洁雅 李平东 张国龙 曾秋璇 李佳颖

        【摘 要】 目 的 编写《慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识》以下简称《共识》，以期推动我国肺康复护理的规范化发展。方 法 在大量文献回顾的基础上，通过对5名专家进行访谈、对19名专家进行函询，确立《共识》的一级、二级主题邀请10名该领域护理专家对形成的《共识》初稿进行同行评议，对《共识》内容进行修改及完善。结 果 通过专家函询确立了14个一级主题和40个二级主题，函询问卷的有效回收率为100%，专家的判断系数为0.895，熟悉程度为0.839，权威系数为0.867;2轮专家函询一级、二级主题的肯德尔和谐系数分别为0.121、0.151和0.205、0.149，均具有统计学意义(p<0.05)，第1轮专家函询一级、二级主题变异系数为0.197、0.200,第2轮专家函询一级、二级主题变异系数为0.202、0.237，均<0.25，表明专家的判断结果相对一致。结 论 《共识》融合了19名临床护理专家的建议，结果具有科学性、严谨性和权威性。该《共识》不仅能够为临床护理实践提供指引，还可为该领域指南标准的制定奠定基础，但仍需要进一步的理论和实践研究验证。

        《共识》要点

        《共识》包括肺康复团队的组建、护理评估、戒烟指导、雾化吸入技术、误吸的预防及处理、气道廓清技术、呼吸功能锻炼、运动处方、氧疗、无创通气技术、营养处方、心理护理、bet188金宝搏官网登录窍门 、随访等14个一级主题和40个二级主题。基于以上主题，肺康复计划始于评估并终于评估，评估后列出问题清单，制订处方，选择对应技术实施治疗。根据效果再次进行评估，调整治疗方案，最终评定肺康复效果，上述过程由多学科团队实施。

        肺康复团队的组建

        建议肺康复团队由呼吸科医生、呼吸科护士、康复科医生、康复师、营养师、心理咨询师、社区医护人员、社会工作者等组成(中级证据，强推荐)。呼吸科医生负责肺部疾病的专科治疗及开具医嘱;呼吸科护士负责各项评估、有氧训练、呼吸功能锻炼及各种呼吸治疗康复技术的实施，以及心理护理、bet188金宝搏官网登录窍门 等;康复科医生负责评估患者病情并制定运动方案、氧疗方案、肌力锻炼方案;康复师协助患者实施医生所开具的康复训练方案;营养师负责制定营养处方;心理咨询师负责心理干预;社区医护人员在社区层面上为患者实施肺康复，包括家庭访视;社会工作者负责帮助提高患者自理能力及协调及社会关系。

        护理评估

        肺康复应始于评估(初次评估)，在患者病情变化时评估(中期评估)，并根据评估决定是否结束肺康复干预(末期评估)。评估包括以下8个方面：常规评估、呼吸系统评估、吞咽功能评估、营养状况评估、活动/运动能力评估、静脉栓塞风险评估、心理与睡眠评估、烟草依赖评估。常规评估包括病史、临床合并症、家庭氧疗情况、日常活动及自理能力和风险行为。常用评估工具及其应用方法见表1。

        戒烟指导

        医学药物干预包括尼古丁替代疗法、伐尼克兰疗法以及盐酸安非他酮疗法，护士需要掌握正确的的服药途径及并发症。心理社会学干预可选择简短干预疗法(高级证据，强推荐)、GAPS方法(gather initial information, assess, problem identification, solutions)(高级证据，强推荐)、改变阶段模式(高级证据，强推荐)、厌恶疗法(中级证据，强推荐)，此外传统医学如针灸、耳穴压豆也具有良好疗效(中级证据，强推荐)，护士应结合资源，依据可行性选择合适的方法。

        雾化吸入技术

        雾化吸入应注意：①雾化吸入方式为深吸气，促使药物到达支气管;②先清除188体育平台论坛 内的分泌物及食物残渣后再吸入药物;③为防止药物积聚在咽喉部，雾化吸入后应漱口;④通过面罩雾化吸入的患者吸入后需洗脸，从而避免药物刺激眼睛，雾化吸入前不可涂油性面膏;⑤雾化吸入时患者取舒适体位，病情允许下取坐位、半坐卧位及侧卧位，雾化吸入后及时进行翻身、拍背，促进痰液排出;⑥雾化吸入药液浓度由小到大，速度由慢到快;⑦雾化吸入应选择饭前进行，避免药物作用引起恶心、呕吐反应;⑧雾化液需要现用现配，液体的温度要接近人体温度，避免冷刺激诱发哮喘及咳嗽;⑨雾化吸入一般为15-20min，护理人员期间应加强巡视，若发生咳嗽、气喘等气道高反应情况，应及时停止雾化吸入。

        干粉吸入时患者常见的问题为：①认为疗效不佳，擅自加大药物剂量;②自我管理意识薄弱，不能坚持用药;③用药后不及时漱口，出现咽喉不适、心理排斥;④使用前不呼气或呼气不足;吸气不足或吸气后屏气时间不足，导致有效吸入剂量改变。为保证患者用药的规范性和依从性，护士应向患者讲解干粉吸入剂装置的结构、定时用药、装药、吸入、吸药后屏气、用药后漱口、装置清洗等内容。在进行bet188金宝搏官网登录窍门 时应考虑患者的年龄、文化程度，并鼓励家属参与到患者的指导中，可充分利用宣传彩页、视频、演示模具等工具，对常见的雾化吸入的错误情况(如屏气不当、加药方法错误等)进行演示，推荐将回授法(中级证据，强推荐)、目标教学法(高级证据，强推荐)的理论应用于bet188金宝搏官网登录窍门 中。

        误吸的预防及处理

        ①合理的营养输注途径及方式：每4h评估鼻饲，患者鼻胃管的位置、胃潴留量及腹围，评估患者是否存在腹部不适感、恶心呕吐、腹壁紧张等情况(低级证据，弱推荐)。方法如下：可根据鼻胃管外露部分的长度、胸片和腹部平片判断鼻胃管的位置;使用60ml的注射器检查胃残余量，若患者意识清楚，可询问患者有无腹部不适或恶心等感受,也可通过触诊腹壁紧张感或测量腹围的方法判断胃潴留的程度。有误吸风险者，避免短时间大量进食(低级证据，弱推荐)，气管插管患者，建议气囊压力维持在20∽30 cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);机械通气的患者，优先选择置入鼻肠管(中级证据，强推荐);机械通气患者肠内营养速度从20ml/h开始，12～24h后速度可逐步增至40～80ml/ h(中级证据，强推荐)。拔除气管插管经口进食前，需评估吞咽功能，无吞咽障碍方可进食。②体位管理：病情允许的前提下，床头抬高30°～45°;若因病情需要放低床头，应停止喂养30～60min;喂养后酌情延长床头抬高的时间，在病情允许下采取坐位(中级证据，强推荐)。③减少镇静药物的使用;避免使用过多的镇静药物，降低患者的误吸风险(低级证据，弱推荐)。④发生误吸时的处理：进食患者，立即采取侧卧位，叩击背部，尽可能使吸入物排出;胃肠营养患者，停止喂养，头低右侧卧位，清理188体育平台论坛 、气管内容物，吸出胃内容物以防反流;人工气道患者，先打气囊再清理气道。此外，需监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率与深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科医师进行气管插管吸引或气管镜吸引，同时开放静脉通路，配合抢救。

        气道廓清技术

        非药物的气道廓清技术包括以下7项：主动呼吸循环技术;胸部理疗;用力呼气技术;高频率胸壁压迫;肺内正压通气技术;无创面罩式咳痰;呼气期正压技术。气道廓清技术不被推荐作为常规的术后护理，同时也不作为COPD患者的常规治疗(低级证据，弱推荐)，对于存在分泌物潴留而不能咳出的患者可依据患者的病情选择性使用，可选用用力呼气技术、主动呼吸循环技术和呼气期正压技术(中级证据，强推荐);对于神经肌肉功能障碍患者应使用咳嗽辅助技术，尤其在峰流速<270L/min时，在该类疾病中胸部理疗、呼气期正压技术、肺内正压通气以及高频率胸壁压迫因证据不足而不被推荐(低级证据，弱推荐);此外，不推荐肺内正压通气技术应用于ICU非气管插管患者(低级证据，弱推荐)。

        呼吸功能锻炼

        呼吸功能锻炼适用于身体训练不足以产生足够通气负荷、有明显呼吸肌无力症状、由于并发症等因素导致无法进行身体活动的患者。建议仅对恢复自主呼吸的机械通气患者进行体位改变、被动活动(高级证据，强推荐)。患者出现以下2种或以上情况时，应终止呼吸功能锻炼：呼吸<35次/min;血氧饱和度<90%;心率>130次/min;收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或<90mmHg;激动、出汗、意识水平改变、胸腹呼吸方式不同步等。呼吸功能锻炼的目的为增加呼吸肌(包括吸气肌、呼气肌、辅助肌)的耐力和力量，改善呼吸症状。方法包括：①腹式呼吸(膈肌呼吸训练)，在病情允许下基本适用于任何呼吸疾病患者;②缩唇呼吸;③借助仪器进行呼吸功能锻炼，指导患者调节吸气与呼气，在吸气期或呼气期克服仪器的阻力，以达到锻炼吸气肌肌力和耐力的目的，目前较常用的是深度呼吸训练器及阈值负荷训练器等(高级证据，强推荐);④呼吸操联合了腹式呼吸、缩唇呼吸、扩胸、弯腰、下蹲等动作，进而锻炼吸气肌、呼气肌、四肢肌力以及耐力，对缓解呼吸系统症状和增强患者活动耐力具有良好的效果(高级证据，强推荐)。

        运动处方

        肺部感染患者在入院后48h开始实施运动训练，其它慢性呼吸疾病患者建议在稳定期进行(中级证据，强推荐)。推荐将心率储备(heart rate reserve,HRR)用于计算肺康复患者的运动强度，HRR=(220—患者年龄—静息状态下心率)×期望强度(%)+静息状态下心率(高级证据，强推荐);当以缓解呼吸系统症状、提高生活质量、增强日常活动耐力为目标时，采用低强度训练，即30%~40%HRR;在期望其生理机能得到大幅度提高时，可采用60%~80%HRR的高强度训练(高级证据，强推荐)。确定强度后，可选择不同的运动训练方式，常见的包括以下4种：有氧运动、抗阻力训练、拉伸(柔韧性)训练、呼吸肌训练，或多种结合。有氧运动，运动计划为每周3~5次有氧运动，强度为中高强度(>60%的最大做功能力)，时间为20~60min，运动持续时间及强度逐渐加强(高级证据，强推荐)。抗阻力训练，每周2~3d，应进行1~3组，每组重复8~12次，以获得增强肌肉力量的效果(高级证据，强推荐)。强度以引起肌肉疲劳，通常为最大肌力的60%~70%。拉伸训练，推荐活动方式包括八段锦、呼吸操、弹力绷带、太极拳等(中级证据，强推荐)。呼吸肌训练，包括缩唇呼吸、腹式呼吸、全身呼吸操以及借助呼吸锻炼器等4种方式，呼吸肌训练需要每周至少进行4~5次，每次训练30min或分2次、每次训练15min(高级证据，强推荐)。COPD患者推荐上述结合使用，进行每周3~5次，每次20~60min的有氧训练，每周2~3次，每次2~3组，每组重复8~12次的抗阻力训练，运动锻炼周期应持续8~12周(高级证据，强推荐)。

        氧 疗

        氧疗前需要确定氧疗的适应症，并开具氧疗处方和确定氧疗目标，氧疗开始后动态评估，关注氧疗的维持与撤离。应依据患者诊断、病情行变化进行评估，选择相应氧疗方式。①急症氧疗，若初始血氧饱和度<85%，采用储氧面罩15L/min给氧，2～6L/min鼻导管给氧或5～10L/min普通面罩给氧，氧疗目标以血氧饱和度94%～98%为佳，COPD患者或其他有高碳酸血症呼吸衰竭风险者，可选用文丘里面罩，使血氧饱和度88%～92%为佳，并每30～60min复查血气分析，直至达到满意的目标范围(中级证据，强推荐);②长期氧疗，针对需进行长期氧疗的患者，每天保持15h以上的氧疗时间，低流量氧疗1～2L/min，其目标为患者的血氧饱和度在90%以上或动脉血氧分压>60mmHg(高级证据，强推荐);③夜间氧疗，针对夜间>1/3时间存在血氧饱和度≤88%的患者，氧疗目标为血氧饱和度>90%(高级证据，强推荐);④间歇性氧疗，针对静息时未出现但在活动时出现喘息和低氧情况的慢性呼吸疾病患者，有顽固性呼吸困难和明显低氧血症以及慢性心力衰竭且合并中枢性睡眠呼吸暂停综合症的患者，氧疗目标为血氧饱和度>90%(高级证据，强推荐)。

        无创通气技术

        ①气道护理，痰液黏稠无法咳出者，注意气道温湿化管理，可使用主动加温湿化器，鼓励患者少量多次饮水及主动咳嗽，痰液排出困难者，应及时采用气道廓清技术。②常见并发症护理，应积极关注及预防吸入性肺炎、窒息、面部皮肤受损以及胃肠胀气的发生。③撤机护理， 当无创通气的最初问题得到解决，上呼吸道开放，考虑对自主呼吸功能恢复的患者进行撤机，存在恐惧的患者，在无异常情况下，可逐渐延长停机时间或增加停机次数。

        营养处方

        营养处方的制订应遵从以下原则。①制订患者的摄入能量时，应考虑其基础能量消耗(BEE)，总热量(kJ/d)=BEE×1.1×1.3×校正系数，运动锻炼时总能量(kJ/d)=BEE×1.1×1.5×校正系数，男性校正系数为1.16，而女性校正系数为1.19(高级证据，强推荐)。②调节饮食比例，蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例为(2~3)：2:(5~6)(高级证据，强推荐)。③蛋白质的每日摄入量为1.5~2.0g/(kg.d),尽量选择优质蛋白质(中级证据，弱推荐)。④需注重及时补充各种维生素、微量元素及精氨酸，维生素D的缺乏在慢性呼吸疾病患者中较为常见，可以纳入营养风险筛查，富含新鲜水果和蔬菜的均衡饮食不仅有益于肺康复 ，还有益于代谢及避免心血管风险(中级证据，强推荐)。⑤遵从少食多餐的原则，以3~5餐/d为宜(高级证据，强推荐)。

        心理护理

        慢性呼吸疾病患者焦虑、抑郁的发生率为36%、40%，急性加重期为53%、43%，焦虑、抑郁降低患者肺康复的依从性，增加患者的负性生活体验，影响肺康复的疗效。①药物治疗包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类药物。②非药物的治疗方法包括认知行为疗法、基于正念的认知疗法、动机性访谈、个体和团体治疗、放松疗法、行为矫正疗法、医院-家庭-社会支持干预以及事件松弛干预，其中认知行为疗法被推荐应用于COPD患者治疗(高级证据，强推荐)。认知行为疗法对改善慢性呼吸疾病患者的焦虑和抑郁效果不佳，长期一对一访谈的作用更明显(中级证据，强推荐)，基于正念的认知疗法用于呼吸疾病患者的有效证据尚不明确(低级证据，弱推荐)。

        教育健康

        教育健康贯穿于肺康复整个环节，涉及各项实施技术，具体的bet188金宝搏官网登录窍门 内容已在各一级主题、二级主题中提及。总的来说，进行bet188金宝搏官网登录窍门 应考虑以下因素：患者的年龄、性别、文化程度、理解程度、经济水平及其病情。内容应涵盖以下9个方面：与疾病有关的基础知识、疾病急性加重就诊指征识别、有效的自我管理、正确的康复训练、呼吸道痰液的排出、积极的戒烟、日常活动的宣教、放松技巧和营养指导。常见的bet188金宝搏官网登录窍门 方式为：口头宣教、图文宣教、视频宣教、示范宣教以及以及基于现代化技术的微信、远程宣教，此外，目前基于微信公众平台手机应用程序软件及物联网的宣教。

        随 访

        ①随访对象为患者及家属，随访时需进行相关评估、干预，对疾病晚期以及存在严重合并症的患者，应增加随访频次。②随访团队应由跨学科专业人员组成，医生、护士、心理咨询师以及社会工作者应纳入团队(高级证据，强推荐)。③随访应关注患者的生理及心理2个方面，包括行为的干预、相关知识的宣传、针对性的心理护理以提高患者的自我管理能力，自我管理内容见表2，此外护士应根据患者的氧疗情况、咳嗽与排痰情况、吞咽功能状态进行个性化的管理(高级证据，强推荐)。④电话随访是目前患者接受度较高的随访形式，基于微信的随访可节约成本，返院随访有利于评估实际情况，建议多种随访方式结合使用。

        小 结

        肺康复是改善慢性呼吸疾病患者结局的重要手段，通过改善患者呼吸功能、减轻疾病症状、提高日常活动耐力和促进疾病趋于稳定，以帮助患者回归社会。肺康复的实施离不开多学科团队，实施手段应该是多方面的，其中包括基础性的戒烟指导、雾化吸入技术、误吸的预防及处理、气道廓清技术、呼吸功能锻炼、运动处方、氧疗、无创通气技术、营养处方、心理护理、bet188金宝搏官网登录窍门 以及随访。评估是贯穿于肺康复全程的，包括初期评估、中期评估以及末期评估，最终决定患者的去向。护理人员应充分认识到肺康复给患者带来的益处，全面掌握肺康复的知识与技能，不断优化护理方案，为慢性呼吸疾病防治探索出更为科学的方法。