间质性肺疾病的组织病理学和CT表现多样，诊断需要呼吸科、放射科和病理医生等多学科合作。牵拉性支气管扩张和细支气管扩张是衡量纤维性肺疾病严重程度和预后的重要指标。牵拉性支气管扩张指数(TBI)可以对肺间质异常(ILAs)患者的预后进行分层。

        本文用图表的方式对普通型间质性肺炎(UIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)和ILA概念的演化进行了总结，并对CT和病理的相关性进行了论证。基于CT的UIP评分能更好地了解从ILAs到UIP的肺纤维化疾病谱，重点强调牵拉性支气管扩张/细支气管扩张的作用。

        1. 肺纤维化性疾病、UIP及牵拉性支气管扩张简史

        1969年Liebow and Carrington首次定义了UIP。50年以来，随着对间质性肺炎认识的不断深入，其分类逐渐得到修改和完善，UIP也有多种诊断级别(表1)。

        表1 间质性肺炎分类的演化

        20世纪50年代，牵拉性支气管扩张最初被认为是肺部囊性病变的进展。现在认为是由于支气管周围肺纤维化引起。2018年的美国胸科学会(ATS)/ 欧洲呼吸学会(ERS)/日本呼吸学会(JRS)/拉丁美洲胸部协会(ALAT)将牵拉性支气管扩张与细支气管扩张作为“可能UIP”的CT诊断标准。UIP典型高分辨率CT(HRCT)表现：网状影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张，以双侧对称性基底或胸膜下病变为主(图1)。

        图1 一例62岁UIP男患终末期肺纤维化的CT表现和肺移植标本

        A、B：双肺可见网状影和蜂窝影(箭头);C、D：冠状位显示蜂窝(箭头)和牵拉性支气管扩张(三角形);E：左肺移植标本显示蜂窝(箭头)和牵拉性支气管扩张(三角形)。

        2、NSIP概述

        1994年，Katzenstein和Fiorelli首次提出NSIP，用于描述难以分类的间质性肺炎。2018年正式将NSIP视为一独立疾病。依据组织病理特征将NSIP分为纤维化型(fNSIP)和富细胞型。富细胞型NSIP主要由炎性细胞浸润为主。

        fNSIP的典型病理特征：均匀弥漫性纤维化伴有肺间质胶原沉积和慢性炎症细胞浸润，其结构改变较富细胞型NSIP明显(表2)。除病理外，NSIP不同于UIP：以中、老年为主，对糖皮质激素治疗敏感，总生存期较长，肺功能损伤相对小，与结缔组织疾病关联更密切。

        表2 UIP和NSIP的组织病理学标准

        fNSIP的HRCT典型特征：磨玻璃阴影和网状影，可伴有轻度牵拉性支气管扩张，以胸膜下分布为著，病变可沿支气管血管束和胸膜下肺分布(图2)。结缔组织病相关fNSIP的病变表现以下肺野为主(图3)。HRCT和病理学较少观察到蜂窝。HRCT很难区分富细胞性NSIP和fNSIP，NSIP和慢性过敏性肺炎。

        3、牵拉性支气管扩张对间质性肺疾病(ILD)分型的意义

        2011年ATS/ ERS/JRS/ALAT共同发表了IPF诊断及治疗指南，确立了UIP类型的CT标准，其中包括“典型UIP型”、“可能UIP型”和“不符合UIP型”。2018年再次修订，将其分为“UIP型”、 “很可能UIP型”、 “不确定UIP型”、以及“其他诊断”四类(表3)。

        表3 HRCT可能UIP型的重新分类

        摘录自2011年和2018年的ATS/ERS/JRS/ALAT指南，以及2018年的Fleischner协会白皮书。

        Brownell等人报告称，在CT诊断“可能UIP型”中含有牵拉性支气管扩张提高了组织病理学UIP类型的阳性预测值。因此2018年的新指南中将牵拉性支气管扩张与细支气管扩张作为 “可能UIP”的CT诊断标准。在Fleischner协会白皮书中，牵拉性支气管扩张也是间质纤维化的重要特征。此外，HRCT“可能UIP模式”与病理性UIP相关性强(图4)。

        4. UIP与ILA新概念与治疗

        目前尚无针对IPF疗效肯定的治疗药物。糖皮质激素和免疫抑制剂的组合疗效也是模糊的。近年来，指南推荐治疗IPF的抗纤维化药物吡非尼酮和酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布能显著改善肺功能的下降，延缓疾病发展。对于合适的患者可推荐肺移植。

        ILA指临床上没有怀疑ILD的患者中存在潜在的特异性CT表现。2020年Fleischner协会发表了ILA CT定义：偶然发现的非重力依赖性肺阴影，包括磨玻璃或网状影、肺结构破坏、牵拉性支气管扩张、蜂窝状改变、非肺气肿性囊肿，其累及至少5%的肺区，且未怀疑ILD的患者。并将ILA分为非胸膜下ILAs、胸膜下非纤维化ILAs和胸膜下纤维化ILAs三大亚类(表4,图5)。早期纤维化的ILD和具有纤维化表型的ILA可进展为有症状的纤维化性ILD,对于此类患者早期给予抗纤维化治疗能延缓疾病进程，值得进一步研究。

        表4 ILA的定义和亚类

        A.非胸膜下和非纤维化：CT显示双侧非胸膜下分布的斑片样磨玻璃影

        B.胸膜下非纤维化：CT主要表现为胸膜下磨玻璃影和线状影，无纤维化证据

        C.胸膜下纤维化：CT显示牵拉性支气管扩张，结构破坏，以胸膜下分布为主

        ILAs的影像学特征与NSIP有重叠，但ILAs的临床症状相对较少(表5)。ILAs的相关因素如吸烟、衰老、肺功能下降、死亡率增加和粘蛋白5B(MUC5B)基因阳性，部分与IPF一致。长期随访发现，ILAs的影像进展取决于原发病及严重程度。NSIP、ILA和ILD与IPF可能属于同一疾病谱，但ILAs不等同于早期肺间质纤维化。ILA可能会进展成不同类型的ILD,需要对ILA进行早期诊断或更仔细的随访，并密切关注出现的合并症，如肺癌或其他呼吸系统疾病。

        表5 HRCT中不同UIP分类的关键特征及其与ILA/NSIP的对应关系

        肺纤维化的发生是一个复杂且重复的过程，肺重塑易导致牵拉性支气管扩张或蜂窝。虽然临床难以区分微囊性蜂窝样改变和牵拉性支气管扩张，定义的差异病理学蜂窝肺与影像学可能不一致，但是牵拉性支气管扩张是一致的。

        目前的研究认为牵拉性支气管扩张/细支气管扩张是衡量纤维化程度和预后的最持久和最重要的指标。牵拉性支气管扩张也与ILD和慢性过敏性肺炎患者的预后有关。然而，在这些研究中没有定义牵拉性支气管扩张严重程度的分类标准。Hida等人最近的一份报告指出TBI可对ILA患者的预后进行分层，根据TBI将ILA患者分为4组，并得出TBI的程度与ILA患者的整体生存或生存曲线有关。

        通过对UIP、ILA和牵拉性支气管扩张的概念和分类的历史和演变，参阅前期多学科研究人员工作的积累，总结出了一份基于CT的UIP评分表，其中特别强调牵拉性支气管扩张及细支气管扩张的存在和范围，有助于更好地理解从ILAs到UIP的肺纤维化疾病谱。

        表6 基于CT影像牵拉性支气管扩张/细支气管扩张及其程度的UIP评分

        备注：TBI:牵拉性支气管扩张指数;TB: 牵拉性支气管扩张/细支气管扩张。

        结论与展望

        牵拉性支气管扩张及细支气管扩张能更好地了解从ILA到UIP的间质性肺疾病谱。牵拉性支气管扩张的严重程度有助于预测ILAs的预后。在长期随访评估中，ILD患者常能观察到存在牵拉性支气管扩张的进展，但这部分的研究较少。因此，需要进一步的研究，从不同的角度来评估牵拉性支气管扩张的确切程度。