新冠疫情自2020年爆发，至今继续全球蔓延，成为本世纪以来最严峻的公共卫生事件。新冠的临床救治、药物和疫苗研发及检测技术一直备受全球关注。由于新冠病毒频发变异，且一些变异株潜伏期短、传播速度快、病毒载量高，不断给防控带来新挑战。

        新冠病毒发生变异，从疫情开始至今，就没有停息过，特别是那些对传播能力、致病力、免疫逃逸产生重要影响的变异株如Alpha (B.1.1.7)、Beta(B.1.351)、Gamma(P.1)和Delta(B.1.617.2)等成为医学界关注的热点，将之归类为Variant of Concern(关注名单);而更多的变异株由于对疫情影响有限而列在Variant of Interest(观察名单)之中。从新冠病毒发生变异的趋势分析，未来随着新冠病毒不断进化，新变异株将不断出现。新变异株的高传染性、高病毒载量、短潜伏期、长时间感染持续，甚或超过引发本次广州疫情的Delta+株(B.1.617.2)，提示我们要密切关注新冠疫情发展过程中出现的新特点。北京时间2021年7月1日 ，《新英格兰医学杂志》发表一项在美国6个州开展的真实世界研究，分析了两个 mRNA 疫苗在真实世界研究中的保护效果。这项研究获得的经验，可成为我们今后防控的重要参考，其学术亮点在于：

        通过主动监测评估mRNA疫苗对预防有症状和无症状感染的有效率

        《新英格兰医学杂志》公布的此项真实世界研究结果显示：完成完整的两剂mRNA疫苗接种(BNT162b2 疫苗占67%，mRNA-1273 疫苗占33%)预防有症状和无症状感染的有效率为91%。这一结果与BNT162b2疫苗在其Ⅲ期临床试验结果相似，接种完整两剂BNT162b2 预防有症状感染的有效率为95%，预防有症状和无症状感染的有效率为94.6%。但值得注意的是全球Ⅲ期临床研究纳入的是≥ 16 岁人群(包含4.3%亚裔1608例)，并没包括感染风险较高的医务人员。而该真实世界研究共纳入3975名医护人员，包括主要医护人员809名(20%)，护士和其他医疗机构人员1310名(53%)、急救人员818名(21%)、其他必需和一线工作人员1038名(26%)。尤为难得的是，该研究采取具有前瞻性的主动监测方式，无论受试者是否出现COVID-19症状，均进行长达17周的连续鼻拭子核酸检测;一旦出现COVID-19相关症状，还会收集额外的鼻拭子和唾液样本，以确保参与者在研究期间感染了SARS-CoV-2，即使不出现症状，也可经RT-PCR确诊。根据结果分析，mRNA疫苗接种对预防无症状感染者的高保护率，表明mRNA疫苗不仅可以降低疫苗接种者的感染风险，而且可以减少病毒传播风险，这对于新冠病毒高暴露风险人群(如医护人员、急救人员、其他必需和一线工作人员)而言意义重大，不仅为这些医务人员自身提供了保护，更重要的是减少了将新冠病毒传染给未接种疫苗的患者或家属的机会。由于这项研究采用的是主动、连续的病毒核酸检测，避免了此前多项Ⅲ期临床试验通常采用的发生症状才进行核酸检测而有可能产生“漏网之鱼”的不足，得到的结果更具循证性，也更令人信服。

        完成完整的mRNA疫苗接种为建立免疫屏障提速

        此真实世界研究结果显示完成完整两剂mRNA疫苗接种保护效果高于完成部分疫苗接种，91% vs. 81%，群体免疫的建立需要疫苗的高保护效力和疫苗的高完整接种率。此研究对完成完整疫苗接种的定义为第2剂后≥14天，完成部分接种的定义为第1剂后≥14天，第2剂后<14天。目前欧美及其他地区、WHO建议的完成完整mRNA疫苗的接种免疫程序为：接种2剂，间隔21-28天。也就是说完成完整mRNA接种是指已经完成两剂mRNA新冠疫苗的接种，不完全接种为仅仅接受过一剂mRNA疫苗接种。

        新冠病毒突变情况下mRNA疫苗接种仍具保护效果

        此真实世界研究研究期间2020.12.14-2021.4.10，纳入的美国6个州中均存在变异株传播。美国CDC截至2021.4.10数据显示1：确诊患者中59.8%是Alpha变异株、0.1%是Delta株(B.1.617.2)，但截至2021.6.5，确诊患者中Delta株(B.1.617.2)已升至10%，此外还有属于Variant of Concern名单中的B.1.429变异株和B.1.427变异株。该研究表明，在新冠病毒出现多个变异株的情况下，mRNA有效率仍高达91%。目前中和抗体的效价常被用来评估疫苗的效果，并作为评估疫苗保护力的临时替代终点。对 Delta+突变株(B.1.617.2)的中和抗体的效价结果显示，完成完整接种BNT162b2疫苗或mRNA-1273疫苗受试者的血清中B.1.617.2 突变株的中和抗体水平较感染野生型新冠病毒(WA1)产生的中和抗体水平分别降低了5.8倍2和7倍3。英国的一项真实世界数据显示：完成完整接种BNT162b2疫苗2周后，预防因B.1.617.2感染出现的有症状COVID-19的效果达87.9%4。提示，即使变异株发生突破感染，mRNA疫苗仍然有效，仍然需要继续接种疫苗。

        疫苗可有效控制病毒的快速传播，降低突破性病例的传染性

        针对突破性病例的分析结果表明：相比未接种疫苗的感染者，完成部分或完整mRNA疫苗接种的感染者，其体内病毒RNA载量降低40%。前者的平均病毒载量为3.8 log10 copies/mL，后者为2.3 log10 copies/mL。对感染时间分析显示：在疫苗接种感染者(75%)中，能够检测到病毒RNA的时间仅1周;而在未接种疫苗的感染者(72%)中，能够检出病毒RNA的持续时间超过1周。这表明，接种疫苗后的感染者，感染时间更短，核酸阳性超过1周的风险降低66%。对感染者病情程度和病程周期的分析结果显示：疫苗接种者出现发热症状[COVID-19相关的发热性症状定义为发烧、有发烧感、发冷或测量体温高于38℃]的风险降低58%，生病卧床天数减少2.3天，症状持续时间缩短6.4天。提示完整接种BNT162b2疫苗可有效控制病毒的快速传播，降低了突破性感染的传染性，为遏制新冠病毒传播带来了新希望。

        此项真实世界研究也存在一定的局限性，如未能对所有感染者的病毒进行基因测序无法进行病毒分离及分型等。

        参考文献：

        1.https://covid.cdc.gov/covid-datatracker/?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fcases-updates%2Fvariant-proportions.html#nowcast

        2.Wall EC, et al. Lancet. 2021.

        3.Edara VV, et al. bioRxiv. 2021.

        4.Bernal JL, et al. medRxiv. 2021.