摘 要

目的：讨论免疫力低下合并重症肺炎的常见致病微生物及抗感染治疗方案。

方法：本文介绍的免疫力严重低下合并重症肺炎的示例患者，收集其临床症状、感染指标、胸部影像学等资料，分析其病情转归、治疗方案及预后(并发症) 。

结果：该患者临床诊断明确，明确感染致病菌后，经抗感染(复方新诺明、卡泊芬净、万古霉素、更昔洛韦、美罗培南)及有创机械通气、CRRT治疗后，临床症状明显改善，感染指标和呼吸机参数下降及氧合明显改善出院。

结论：对于长期服用激素和(或)免疫抑制剂的患者，应定期复查免疫功能、胸部CT，若出现1,3-β-D-葡聚糖成倍增长，外周血CD4+细胞计数<200个/μL，胸片或胸部CT出现磨玻璃影，且氧合明显下降，应该警惕耶氏肺孢子菌和巨细胞病毒感染导致的重症肺炎，且治疗过程中易合并屎肠球菌感染。

关键词

免疫力低下;重症肺炎;致病菌;感染指标;影像学表现

重症肺炎的诊断标准:符合1项主要标准或≥2项次要主要标准(1)需要气管插管行机械通气治疗;(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物及升压药物治疗的感染性休克。次要标准:呼吸频率≥30次/min,动脉血氧分压/吸氧浓度≤250,多肺叶浸润， 意识障碍和(或)定向障碍，血尿素氮≥7.14 mmol/L,收缩压< 90 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa)，需要积极液体复苏1。

长期服用激素或者免疫抑制剂的人群通常比健康人更容易罹患重症肺炎。此类患者起病隐匿，病情发展迅速，早期胸片改变不明显，胸部CT见有弥漫性磨玻璃样阴影2。研究表明3免疫力低下的患者若感染指标如降钙素原、C反应蛋白轻微升高，则极有可能发展为重症肺炎。

01

病例资料

1.1 病历简介

患者，男性，39岁，发现尿检异常13年，血肌酐升高5年，未系统诊治。2020-10被确诊为“IgA肾病4级”，给予激素联合吗替麦考酚酯治疗4个月后，2021-02-16出现胸闷气短伴发热，体温最高38.3℃，收治入吉林大学第二医院肾病内科，住院后呼吸困难进行性加重，氧合快速下降，给予高流量吸氧，血氧维持在50%～60%，因呼吸衰竭遂又转入呼吸重症监护室，胸片检查提示双肺多发斑片状影，予有创机械通气、CRRT、按需纤维支气管镜吸痰等支持治疗，同时实施抗感染、祛痰等对症治疗，患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热等临床症状明显缓解，感染及氧合改善，复查胸片及肺部CT示明显好转后予成功撤机后出院。

1.2 主要化验指标

入院后完善相关检查及检验，3次高通量基因检测数据见图1;降钙素原、真菌D-葡聚糖、淋巴细胞计数变化趋势见图2;胸部影像学变化见图3。

图1 患者的3次高通量基因检测结果

图2 降钙素原及真菌D-葡聚糖变化趋势

图3 A.入院时CT;B.第2次高通量基因检测提示感染屎肠球菌的CT;C.出院时CT

1.3 临床诊断

重症肺炎;I型呼吸衰竭;慢性肾脏病4期;IgA肾病

02

主要诊疗与用药过程

2.1 主要查体症状

入院查体：皮肤黏膜颜色正常，无水肿，弹性正常。眼睑无水肿，结膜无苍白，无双下肢水肿。双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显湿啰音。无摩擦音。

专科查体：患者呼吸急促伴周身大汗，满月脸。双肺呼吸音粗，双下肺闻及明显湿啰音。双下肢无明显水肿。

2.2 诊疗过程

转入呼吸重症监护室后立即给予气管内插管接呼吸机辅助通气、CRRT、按需纤维支气管镜吸痰等支持治疗，同时根据第1次高通量基因检测结果示耶氏肺孢子菌、人巨细胞病毒感染，给予复方新诺明3片/Q6H、卡泊芬净50mg/QD、更昔洛韦250mg/Q12H抗感染治疗后，降钙素原明显下降，从入院时的2.0883ng/mL下降至最低时的0.1649ng/mL，后又再次升高至2.7400ng/mL。但真菌D-葡聚糖无下降且有上升趋势，从入院时的2 140Pg/ml上升至最高时已大于医院检测上限值5 000Pg/mL。中性粒细胞百分比变化不明显。胸部影像学提示肺部炎症吸收不明显。淋巴细胞计数也呈现下降趋势，其中CD4+从入院时的100/uL降至最低时的61/uL。遂于入院后第10天行第2次高通量基因检测示有耶氏肺孢子菌、人巨细胞病毒、屎肠球菌感染，在原有抗生素基础上加用万古霉素750mg/Q12H抗感染治疗，降钙素原持续下降，中性粒细胞百分比变化不明显，真菌D-葡聚糖也呈现下降趋势，但其免疫细胞计数仍然呈现下降趋势。胸部影像学提示肺部炎症明显改善。再次复查高通量基因检测，患者外周血和肺泡灌洗液中都未检测出耶氏肺孢子虫菌、人巨细胞病毒、屎肠球菌。患者咳嗽明显改善，咳痰量也明显减少，生命体征平稳，氧合及感染指标改善，准予患者办理出院手续。

03

讨 论

免疫抑制剂和激素是治疗多种疾病如肾病综合征、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病等的常见有效药物，甚至是一些疾病必不可少的治疗药物。但长期使用免疫抑制剂和激素会造成体液免疫和细胞免疫低下，增加全身系统感染的机会，尤其是呼吸系统感染。

免疫力低下会增加耶氏肺孢子菌感染的机率4， 当外周血CD4+T细胞计数<0.2*109，感染肺孢子虫的机率会增高。本例患者CD4+T细胞计数也明显下降，我们利用CD4+T细胞计数检测患者的免疫功能，从而预防肺孢子虫感染或者做到早诊断早治疗。当接受免疫抑制剂或者激素治疗时，会导致人巨细胞病毒感染率大大提升，引起巨细胞病毒肺炎，病死率也非常高5。我们报道的这位患者在服用一段时间免疫抑制剂和激素后同时合并巨细胞感染，在针对性使用抗病毒药物更昔洛韦后，病情明显改善。因此，但凡在临床工作中遇到免疫力低下的人群应用普通抗生素无效时，且合并病毒感染，可以考虑其是否合并巨细胞病毒感染。一般患者感染屎肠球菌同时合并其他病原微生物感染6，其致病力也不容小觑，可加用万古霉素抗感染治疗，本例患者在第2次高通量基因检测中发现血液中存在屎肠球菌，加用万古霉素后，各项感染指标均明显改善。我们由此推测，对于免疫力低下患者同时合并许多病原微生物感染时，有效控制屎肠球菌感染有助于控制其他病原微生物的感染如耶氏肺孢子虫菌、人巨细胞病毒等。这种推测仍有待临床研究证明。

04

经验分享

对于需长期使用免疫抑制剂和激素的人群，建议定期复查胸部影像学及各项感染性检验，避免疾病进展迅速，引起全身爆发性炎症反应，最终导致全身各脏器衰竭。在治疗免疫力低下合并重症肺炎的患者过程中，需要反复行病原微生物相关检验，关注病情的动态变化，同时可以借助高通量基因检测提高特殊致病微生物的诊断率。

参考文献

1. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)。中华结核和呼吸杂志 2016;(4)：253-279

2. 陈竹筠等。糖皮质激素与免疫抑制剂治疗慢性肾脏病伴发的重症肺炎5例。临床内科杂志 2017;34(3)：157-158

3. 李业山等。降钙素原、C 反应蛋白在诊断社区获得性肺炎中的价值评价。临床内科杂志 2015;(5)：314-316

4. Thomas CF，Jr. & Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004;350 2487-2498

5. Manicklal S, Emery VC, Lazzarotto T，et al. The "silent" global burden of congenital cytomegalovirus. Clin Microbiol Rev 2013;26;86-102

6. 宋娟，华川 。临床感染粪肠球菌致病岛毒力相关基因的研究现状。西南军医 2015;17(4)：422-425

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