哮喘是一种综合征性疾病，定义是异质性的。哮喘患者的临床表现、生理指标和治疗反应各不相同。为了将哮喘分为更同质的组，并根据个人需要量身定做治疗，通过表型鉴定疾病是必不可少的。对于严重的哮喘尤其如此，许多可用的治疗方法只对特定的亚群患者有益。

        杜皮鲁单抗是一种抗白细胞介素-4(IL-4)受体的人源化单克隆抗体。这种受体实际上是一种功能性受体，与IL-4和白细胞介素13(IL-13)共用，因此，杜皮鲁单抗似乎阻断了这两种信号通路。Dupilumab显示严重恶化的减少和对OCS需求的减少。然而，另外两种靶向同一途径但仅阻断IL-13的分子lebrikizumab和tralokinumab在严重哮喘患者中没有显示出益处。

        替谢普单抗是一种研究性人源化单克隆抗体，可对抗胸腺基质淋巴细胞生成素(TSLP)的作用。TSLP是一组称为“报警素”的细胞因子的一部分，上皮源性细胞因子，也参与T2炎症途径。在人类的研究中，Epelu77仍有希望。其他旨在阻断警报素的分子，如白细胞介素-33(IL-33)也在研究中。

        其他疗法

        当使用高剂量的ICS和LABA治疗哮喘时，由于哮喘的炎症表型、个人偏好或当地法规，患者不符合生物治疗的条件，有一些替代方法可以帮助缓解哮喘症状。

        最近的指南表明，大环内酯类药物的试验可以在仍然无法控制或有症状的严重哮喘患者身上进行。这些建议依赖于研究显示中度或重度恶化的适度减少，而不良事件很少。然而，这并不适用于儿童，因为该人群的研究因缺乏疗效而提前终止。

        长效毒蕈碱拮抗剂(LAMAs)通过竞争性拮抗气道中的M3受体来阻止乙酰胆碱介导的支气管收缩，从而实现支气管扩张。最初的观察来自使用噻托溴铵软雾吸入器的研究。它的使用现在得到了多个指南、附加试验和两个荟萃分析的支持，表明在严重哮喘患者中作为辅助药物使用时，肺功能得到了改善，尽管它对减少病情恶化的作用尚不明确。更多关于其他抗胆碱能药物的研究将很快问世。

        最后，大多数指南包括支气管热成形术作为一种治疗选择，在专门的中心，为选定的严重哮喘患者。这一谨慎建议的原因之一是与干预相关的术后哮喘恶化风险。试验显示长期缓解病情、改善症状和生活质量，但对肺功能的益处有限。

        治疗差距和研究需求

        严重的哮喘仍然经常未确诊，使许多病人无法获得多学科的专业治疗和许多可以改善病情的治疗方案。提高治疗人员的意识，使患者更容易获得生物疗法，当然可以改善他们的治疗效果。

        近年来，越来越多的生物疗法改变了哮喘的面貌，但也带来了一些未解决的问题。当患者有资格使用几种生物制剂时，我们应该针对哪种途径?我们什么时候应该考虑更换生物制品?结合不同的生物制剂有好处吗?治疗应该持续多久?随机对照试验是有保证的，但这些问题的答案很可能来自共享经验，包括小规模的机构研究。

        近年来，哮喘的治疗已经取得了巨大的进展，但这些创新几乎只受益于T2炎症的严重哮喘患者。尽管越来越多的研究兴趣和药物试验，可用于中性粒细胞和少粒细胞哮喘的选择较少。改进和创新首先需要从更好地理解其病理生理学入手，以便确定更合适的治疗靶点和有用的生物标志物。

        大型的注册倡议，无论是国家或国际的，如ISAR项目(国际严重哮喘登记)应该有助于更好地描述严重哮喘、生物标志物的价值和治疗的益处。此外，随着哮喘知识和治疗的最新发展，在治疗哮喘患者时，预防和优化治疗应成为目标。目前正在对一种疾病作出反应，虽然很严重，但往往需要数年才能完全表达出来。及早采取行动避免重大临床疾病的发展可以防止相当大的发病率和成本，但需要确定有可能发展成临床哮喘的个体。例如，在儿童中，早期过敏原致敏和反复喘息似乎是哮喘发展的高危表型，尽管我们不知道他们是否有严重哮喘的风险。

        好医友总结：

        我们对哮喘的认识正在迅速增长，新的药物极大地改变了接受治疗者的生活质量。随着表型和内型研究的进展，哮喘终于在精密医学领域站稳了脚跟。仍有许多工作要做，这些创新当然不排除正确评估和治疗哮喘的重要基础，首先要区分严重哮喘和难以治疗的哮喘(与当前的治疗差距有关)。只能通过彻底评估和纠正导致哮喘控制不良的因素来实现。鉴于目前严重哮喘的治疗范围，使用表型和生物标记物仔细选择治疗方法是必要的。它避免了暴露在不必要的药物和潜在的副作用，并防止固有的延迟获得有效的治疗。如果仔细选择，哮喘的生物治疗可显著减少病情恶化和口服皮质类固醇的接触，从而提高治疗患者的生活质量。