中国慢阻肺诊治指南2021年修订版近期已正式发布1，其中关于稳定期吸入装置的个体化选择路径引发学界广泛关注，也充分说明中国专家愈发重视吸入装置对于疾病治疗的影响。然而当前指南仅是从不同装置的操作特性进行区分，所有装置并非同质化，故小编试图梳理和分析在面对纷繁复杂的吸入装置时，临床医生该如何选择，对指南的选择路径又该如何看待。

        1.从装置药物递送特性看装置的选择

        COPD是以小气道和肺实质为主要病理破坏的疾病2，小气道炎症的有效干预与COPD疾病的进展和预后息息相关，故对于吸入装置的选择首先应考虑其是否能将药物有效递送至小气道。装置实现药物小气道的有效递送关键特性包括：高微细颗粒比、高肺部沉积率、剂量准确且稳定。

        1.1高微细颗粒比

        吸入药物颗粒大小是影响药物能否有效进入肺部发挥作用的关键要素3。直径较大的微粒(>5µm)易在鼻咽喉等气道转弯处发生惯性撞击，沉积于口咽、支气管;而部分直径较小的颗粒(<2µm)容易透过肺血屏障或被呼气所排出4-5，故目前认为2～5µm的药物颗粒是吸入药物最佳的微粒粒径2。

        在常见的装置中，pMDI和SMI为主动喷雾装置，药物颗粒大小由装置本身决定。能倍乐释放的软雾中约66%～75%为微细颗粒(≤5.8μm)，共悬浮技术pMDI装置释放的气溶胶有61%～69%为微细颗粒(1～5μm)，传统pMDI为26%～44%6。DPI为被动装置，药物颗粒粒径依赖吸气流速对其产生的解聚作用，故药物粒径受吸入气流影响较大，通常为7%～35%。根据目前装置产生的药物微细颗粒比例，共悬浮载药装置pMDI和SMI相对能实现更大比例的微细颗粒药物输送2。

        1.2高肺部沉积率

        肺部沉积率是评估吸入装置有效性的重要指标3，目前DPI和传统pMDI肺部沉积率相对较低，分析其原因除微细颗粒含量较少外，DPI还与其装置特性有关，由于DPI需要快速而有力的吸气动作才能将药物颗粒充分解聚，而过快的吸气流速又会使得药物颗粒更容易在上气道形成湍流、沉积在口咽，故这一相对矛盾的特性导致DPI肺部沉积低、口咽部沉积较高(50%~80%)2。在一项针对DPI肺沉积的对比研究中，ICS药物Ellipta外周肺部沉积率为6.6%，都保组为18.9%13。而共悬浮载药装置由于改进了输送技术，由优化了的空气动力学粒径磷脂小球作为药物载体，肺部沉积率可达48%2。

        1.3剂量准确且稳定

        装置药物递送剂量的准确且稳定关乎治疗疗效，是非常重要的一环，而这一点目前DPI和传统悬液型pMDI均无法实现。DPI主要是由于在不同吸气流速下药物释放和解聚不一，对于患者来说把握每一剂良好的吸气流速相对难以实现，故影响药物的准备和稳定性。对于传统pMDI来说，不同药物成分在HFA抛射剂中的溶解度差异较大，结晶凝聚分层趋势明显，导致各药物最终递送剂量不均一，影响疗效7。共悬浮装置由轻质的纳米结构磷脂小球作为载体，提高了药物在药罐中的悬浮稳定性，研究证明无论是首次还是末次剂量，无论装置摇晃动作是否标准，无论装置摇晃与启动时间是否存在明显延迟均能够使喷出的药物剂量相对准确稳定的输送7。

        2.从患者操作特性看装置的选择

        中国慢阻肺诊治指南对于装置的个体化选择路径主要考虑的是患者的操作特性，而类似于国外指南，吸气流速仍是首要关注的问题。当吸气流速不足30L/min时，不建议使用任何被动的DPI装置。

        原因可能基于两方面：

        1、DPI装置的固有特性，高度依赖患者的吸气流速才能形成有效的微细颗粒和肺沉积，而无效的吸气流速直接影响临床疗效，这一事实已在多项真实世界的研究中被证实8;2、慢阻肺患者吸气流速问题普遍存在，均有不同程度的气体陷闭、气流交换障碍，并呈不可逆性持续性进展2。另外需要强调的是，虽然在指南上是以30L/min为分界点，但大部分DPI装置需要在60L/min以上才能实现最佳的药物解聚。故从疾病的综合长期管理来看，主动的喷雾装置更可能成为慢阻肺患者的终身伙伴。

        手口协调是临床医生关注较多的问题，然而不同于吸气流速由患者本身病情造成，手口协调配合多半是装置的教育问题，具有一定解决路径：

        1、其实就近代PMDI装置来说，由于喷气流速已明显减慢且优化了药物的空气动力学粒径，降低了手口协调要求，手口同步配合动作已不必要，只需要患者在吸气过程中启动装置即可9。研究证明即便是在吸气的后半段启用装置只要有足够的屏息时间也足以达到相似的肺沉积10-11。

        2、大部分手口协调不佳的患者通过适当的教育即可得到纠正 12。

        3、对于慢阻肺合并症如帕金森或卒中患者，PMDI结合储物罐是对这类患者最佳的解决方式，不仅不需要吸入配合，而且因气溶胶药物在储雾罐中运动速度减慢，相应减少了药物在咽喉部沉积、减少了188体育平台论坛 感染风险，保证药物在这类特殊患者中的肺部沉积率及临床疗效2。

        吸入装置在慢阻肺治疗中起着重要作用，吸入装置的选择应立足于慢阻肺患者小气道病变的特点，选择微细颗粒含量高、肺部沉积率高、剂量准确且稳定的装置;吸气流速不足是所有慢阻肺患者迟早将面临的问题，故从疾病的长期管理来看，选择一款性能佳、药物连贯性好，适用性广的装置，将不失为一种有效的临床解决方案。

        参考文献

        1.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.

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        6.文文,谢宝松. 慢性阻塞性肺疾病管理中吸入装置的选择与应用[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(1):75-79.

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