刘先生，66岁，平素身体健康。2019年5月出现阵发性干咳，2019年9月4日PET-CT影像见左肺下叶前内基底段结节，拟局灶性炎症与肺腺癌鉴别;双肺多发结节考虑良性，两侧肺门、纵膈、右侧锁骨上窝、肝门区、腹膜后多发淋巴结肿大，糖代谢增高，考虑淋巴瘤与结核鉴别。

        阵发性干咳原因探析

        淋巴结结核?

        2019年9月16日在广州某医院行胸腔镜检查，胸膜病理改变为多灶性肉芽肿病变，有中央坏死，周围可见上皮细胞及多核巨细胞，组织改变为肉芽肿性炎，倾向结核，抗酸(-)，六胺银(-);纵膈淋巴结病理见肉芽肿性炎，倾向结核;予利福平0.45g qd、异烟肼0.3g qd、乙胺丁醇0.75g qd规律抗结核治疗9个月后咳嗽仍不退。

        抗结核无效，祸首为努卡菌?

        2020年6月11日胸部增强CT新见左肺弥漫支气管血管束间质增厚，两肺门、纵膈淋巴结增大并融合。

        病因待定，肺癌?特殊感染?

        2020年6月19日肺组织mNGS提示结核分枝杆菌复合群(序列数19)，奥布分枝杆菌 (序列302)，星形诺卡菌(序列64)，肺组织病理提示肺间质性炎症，未见明确肉芽肿病变及肿瘤。2019年9月病理科复诊，胸膜组织仍考虑肉芽肿性炎，倾向结核杆菌;淋巴结病理为干酪样结核杆菌病，2次抗酸(+)。诊断为淋巴结结核，建议专科治疗。

        2020年7月10日颈淋巴结真菌培养马尔尼菲篮状菌(+);颈部淋巴结病理提示肉芽肿性炎，未见真菌及异型细胞;结合肺组织mNGS找到努卡菌，考虑努卡菌所致播散性感染可能，马尔尼菲篮状菌不除外。2020年8月20日胸部CT检查见左肺及右肺下叶感染性病变，左侧胸膜增厚，胸腔积液、积气，伴左肺膨胀不全，双侧腋下、左肺门及纵膈淋巴结肿大，心包积液有改善。

        予复方磺胺甲噁唑(1.2g qid，2020年7月29日至2020年10月23日)、利奈唑胺(0.6g q12h ，2020年7月29日至2020年8月21日)治疗。

        抗努卡菌影像学进展，祸首何谁?

        2020年10月22日经抗奴卡菌治疗3个月后复查胸部CT，如图示考虑左肺及右肺下叶感染性病变可能，左肺下叶病灶略增多，左侧胸膜增厚同前，胸腔积液略减少，左肺膨胀不全已复张，双侧腋下、左肺门及纵膈淋巴结肿大，较前略缩小。

        入院后完善相关检查

        血常规：白细胞计数 14.55×109/L，血红蛋白浓度 125.00 g/L，血小板计数 347.00 ×109/L,中性粒细胞比值 72.50%，淋巴细胞比值 15.60 %，中性粒细胞绝对值 10.54 ×109/L，淋巴细胞绝对值 2.27 ×109/L。

        超敏C反应蛋白 62.8 mg/L，降钙素原、G试验、GM试验正常。

        痰涂片：见G+球菌，少量G-球杆菌和G-杆菌。

        肺泡灌洗液X-pert、支气管刷片、纤支镜取痰涂片及培养阴性。

        纵膈淋巴结微生物宏基因组测序：人类γ疱疹病毒4型 序列5;缺陷乏养菌 序列3。

        纵膈淋巴结病理PCR阴性。

        免疫指标： 淋巴细胞亚群+绝对计数

        肿瘤指标：CA19-9 、CA125 、NSE 、AFP 、CEA正常，细胞角蛋白 3.46 ng/mL。

        彩超：双侧颈部II、III、V区及颈后、耳后下方皮下可见肿大淋巴结，右侧最大约11×6 mm，左侧最大约7×6 mm。

        腹部皮肤：真皮浅层、附属器及小血管周围见少量淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，未见肉芽肿及坏死。特殊染色：抗酸(-)、PAS(-)、六胺银(-)。

        左侧支气管黏膜：支气管黏膜组织纤毛柱状上皮分化尚好，上皮下纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润，呈炎性改变，抗酸阴性，六胺银阴性。

        右颈部淋巴结：淋巴组织增生，局部可见少量组织细胞，特染未提示明确真菌孢子及菌丝，PAS染色(-)，六胺银染色(-)。

        外送右颈部淋巴结病理至广州呼吸疾病研究院重点实验室呼吸病理中心会诊示淋巴结肉芽肿性炎症，符合真菌感染(马尔尼菲篮状菌)。

        淋巴组织见坏死及肉芽肿病灶，有多个小脓肿形成，组织细胞增生;特殊染色：抗酸(-)，革兰氏(-)，GMS(+)，PAS(-)，抗酸荧光(-)，真菌荧光(+)。

        思辨过程

        1. 感染性疾病和非感染性疾病的鉴别

        男患，老年，既往体健，无免疫抑制剂使用史，无肿瘤、HIV史，纵膈淋巴结及胸膜病理示结核分枝杆菌感染;但结核治疗效果欠佳，病变仍有进展。肺组织NGS提示结核分枝杆菌复合群，奥布分枝杆菌，星状诺卡菌;左侧颈部淋巴结组织真菌2次培养及病理提示马尔尼菲篮状菌(+)，考虑感染性疾病。

        2. 哪种感染性疾病?结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、奴卡菌、马尔尼菲篮状菌?还是多重感染?

        根据患者多次检查结果提示结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、努卡菌、马尔尼菲篮状菌感染，可靠性强，考虑患者确实存在多种病原菌感染。

        3. 如果患者合并多种病原菌感染，且无基础病及免疫抑制剂使用史、肿瘤、HIV病史，是什么使该病患出现这种情况?该患者是否存在免疫缺陷相关疾病?于是我们外送抗γ干扰素自身抗体检查，结果回报抗γ干扰素自身抗体滴度强阳性(滴度148 000，OD：4)。

        最终诊断

        抗γ干扰素自身抗体阳性

        马尼尔菲篮状菌病

        奴卡菌病

        非结核分支杆菌可能

        陈旧性肺结核

        明确诊断后，住院期间予伏立康唑0.2g q12h 联合人免疫球蛋白10g qd*5天治疗，患者颈部淋巴结、颈后、耳后下方淋巴结较前明显缩小，出汗较前减少。

        随 访

        伏立康唑0.2g q12h规律治疗2个月，双侧颈后、耳后、耳前及右侧肘部皮下肿大淋巴结消失，咳嗽消失。2021-1-27胸部CT复查见双肺散在炎症;左肺下叶、右肺斜裂及右肺实性小结节，肺门、纵隔多发淋巴结较前缩小。

        小贴士

        获得性IFN-γ自身抗体导致的成人起病免疫缺陷征，主要的疾病特征是患病人群既往健康，但后天(通常是成人期)产生的IFN-γ自身抗体，抑制了体内的IFN-γ，影响STATl的磷酸化和IL-12的分泌，引起严重的Thl细胞免疫反应缺陷，由此导致患者反复发生严重或播散性的机会性感染，包括非结核分枝杆菌、门氏菌、带状疱疹、新型隐球菌和荚膜组织胞浆菌、马尔尼菲篮状菌等。研究发现HLA-DRB *16：02和DQB1*05：02与获得性IFN-Y自身抗体免疫缺陷征合并马尔尼菲篮状菌感染存在很强的关联性，提示这些等位基因型有可能作为疾病易感基因，在患者的发病机制中发挥重要作用。

        患者均呈播散性感染，其共同表现为长期不规则发热(体温>38 ℃)、反复多部位淋巴结肿大、咳嗽、咳痰、皮疹、消瘦、贫血;常见首发症状为颈部淋巴结明显肿大，咳嗽、咳痰或皮疹，可通过血液、脓液、淋巴结、骨髓检出病原体。

        参考文献

        1. 付玉姣，郭静，史娜娜等。抗γ干扰素自身抗体阳性伴Sweet综合征的马尔尼菲篮状菌病九例临床分析。中华皮肤科杂志 2020;53(2)：109-112

        2.Browne SK,Burbelo PD,Chetchotisakd P,et al.Adult-onset immunodeficiency in Thailand and Taiwan.N Engl J Med 2012;367(8)：725-734

        3. 宁心强。IFN-γ抗体介导的非HIV马尔尼菲篮状菌病与HLA--DRB1/DQB1多态性的关联研究。广西医科大学 2018