慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）：呼吸支持
慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）
慢阻肺急性加重管理
呼吸支持
1.控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的基础治疗，氧流量调节应以改善患者的低氧血症、保证SpO2 88%~92%为目标[255]。SpO2达到目标范围后，应及时进行动脉血气分析，以确定氧合满意且未引起CO2潴留和(或)呼吸性酸中毒进一步加重。若氧疗后患者SpO2未能上升至目标范围，应当积极寻找原因并进行相应处理。文丘里面罩较鼻导管更能精确且恒定地调节吸入氧浓度，且基本无CO2的重复吸入[256]。
2.经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)：HFNC是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并以相对恒定吸氧浓度(21%~100%)、温度(31~37 ℃)和湿度的高流量(8~80 L)吸入气体的治疗方式[257]。与传统氧疗相比，HFNC供氧浓度更精确，加温湿化效果更好[5];初步的研究结果显示，高的气流对上气道由“冲洗效应”而减少解剖死腔，同时可以产生一定水平的呼气末正压(平均为3 cmH2O)，对慢阻肺急性加重患者的呼吸困难有一定的改善作用，舒适性及耐受性优于常规的无创通气[258]。由于研究的样本量较低，目前未能对HFNC在慢阻肺急性加重治疗中的地位给出有循证医学证据的建议。在临床实践中主要应用于合并轻度呼吸衰竭的患者。禁忌证包括心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气;自主呼吸微弱、昏迷;严重的氧合功能异常(PaO2/FiO2<100 mmHg);中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症(pH值<7.30)[257]。
3.无创机械通气(NPPV)：NPPV是目前慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者首选的呼吸支持方式[5， 259]，可改善患者呼吸性酸中毒，降低PaCO2、呼吸频率、呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死率和气管插管率等;同时也能避免气管插管相关的附加损害，包括气道损伤、减低呼吸机相关性肺炎的发生及镇静剂的使用等[258]。合理的操作是保证NPPV疗效、提高患者耐受性及依从性的重要因素，包括接口的合理选择，呼吸机与患者连接的舒适性、密封性和稳定性、操作流程和参数设置与调节等[211]。NPPV的压力应从低水平逐渐升高，其具体压力设置应该参考患者难受程度、治疗后CO2分压下降情况、患者的呼吸努力和人机同步等。NPPV具体应用指征见表11。
4.有创通气：随着NPPV疗效的肯定，慢阻肺急性加重患者对有创通气的需求越来越少[260]。在积极的药物和无创通气治疗后，若患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)意识改变时，宜启动有创机械通气治疗，具体应用指征见表12[5， 211， 259， 261]。在决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能性、患者本人及家属的意愿，以及是否具备重症监护设施。常用的通气模式包括辅助控制模式(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)和SIMV与PSV联合模式。由于慢阻肺患者广泛存在内源性PEEP，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性PEEP，压力一般不超过内源性PEEP的80%[258]。慢阻肺患者的撤机过程可能会遇到困难，有创与无创序贯性机械通气策略有助于早日撤机[258， 262]。
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