咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者中最常见的症状，且在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广泛，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确——很多患者常反复进行各种检查，或长期大量使用抗菌药物与镇咳药物，但总是收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响。

        慢性咳嗽

        慢性咳嗽是指成人持续8周以上，儿童持续4周以上的咳嗽——其病因复杂，并发症严重，甚至可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多个系统受损，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等。因此，及时识别出咳嗽的病因并干预意义重大。

        慢性咳嗽的常见病因

        在慢性咳嗽的诊断中，应首先考虑咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等常见病因。国内慢性咳嗽病因调查结果显示，咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽的最常见病因。其他病因还有：慢性支气管炎、慢阻肺、支气管扩张症、气管-支气管结核、肺癌、药因性咳嗽、心因性咳嗽等。

        慢性咳嗽的少见病因

        慢性咳嗽的治疗

        ▶ 上气道咳嗽综合征

        ↪ 对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂。

        ↪ 变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。

        ↪ 慢性鼻窦炎：①对于慢性鼻窦炎患者，抗感染是重要治疗措施。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。②长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限，建议作为常规治疗。③联合鼻吸入糖皮质激素，对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸人激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。

        ▶ 咳嗽变异型哮喘

        ↪ ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。推荐使用吸人糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂。

        ↪ 如果患者症状或气道炎症较重，或对吸人激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗。

        ↪ 少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。

        ▶ 嗜酸粒细胞性支气管炎

        ↪ 对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗。

        ▶ 胃食管反流性咳嗽

        ↪ 调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。

        ↪ 制酸药：推荐抗酸疗法作为GERE的标准治疗方法。常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。

        ↪ 促胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。

        ▶ 变应性咳嗽

        ↪ 糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。

        ▶ 慢性支气管炎

        ↪ 应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择。莫西沙星、左氧氟沙星，因其广谱抗菌活性且药物相关不良事件少，已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。

        ▶ 支气管扩张症

        ↪ 对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合吸人ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽症状。静脉抗生素治疗可能有助于减轻咳嗽症状和急性加重，建议在患者情况差和需要住院治疗时，或所感染的病原菌对口服抗生素治疗无反应，或口服抗生素治疗失败时应用。

        ▶ ACEI和其它药物诱发的咳嗽

        ↪ 对于既往出现过或现在有可能是ACEI相关咳嗽的患者，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物治疗原发病。

        ▶ 支气管肺癌

        ↪ 肺癌手术后咳嗽是临床上常见问题，机制不清。甲磺司特可缓解肺癌术后的咳嗽。顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。

        ▶ 心理性咳嗽

        ↪ 儿童多见，对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益。可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。

        ▶ 不明原因慢性咳嗽

        ↪ 基于咳嗽高敏综合征的病理生理学特征，治疗应以降低咳嗽敏感性为目的。临床研究结果显示，神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效，其他药物如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用。

        参考文献

        中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断和治疗指南(2015),中华结核和呼吸杂志,2016.39(5):323-340.