哮喘全球防治创议(GINA)于2021年4月28日在线发布了最新版的哮喘管理和预防策略——“GINA 2021”。下面让我们来看一下2021年GINA的具体更新要点：

        01

        关于哮喘和新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的临时性指导意见

        更新了哮喘患者感染COVID-19以及发展为重症COVID-19风险的证据(Page 17)，并为哮喘患者接种疫苗接种提出了临时性指导意见。2020年，多国哮喘急性发作和呼吸道病毒感染的减少，或归因于COVID-19大流行期间的洗手、戴口罩以及保持社交距离。

        02

        轻度哮喘

        仅凭病史差异以及“患者哮喘症状≤2次/周、无法从吸入性糖皮质激素(ICS)获益”的假设区分“间歇性哮喘”与“轻度持续性哮喘”是非常武断的，因此GINA未对二者进行区分(Page 41)。间歇性哮喘或轻度持续性哮喘类患者仍有重度急性发作风险，而接受含ICS制剂的治疗方案能够降低这一风险。

        03

        重症哮喘的定义

        重症哮喘的定义已在既往版本中阐明，但由于阶梯治疗各个阶段的推荐治疗持续变化，所以目前该定义与阶梯治疗无关。重症哮喘是指即使使用高剂量ICS-LABA，哮喘仍未得到控制，或需要高剂量ICS-LABA进行维持治疗的哮喘(Page 41，Page 103)。

        04

        临床试验与观察性研究中的人群描述

        GINA建议在临床研究或观察性研究中，描述患者时应依据治疗方案而不是特定治疗“阶梯”，患者疾病的严重程度也不能根据治疗方法推断。

        05

        成人与青少年的治疗路径

        为使当前治疗手段更清晰，基于不同缓解药的选择，GINA在Box 3-5A 中展示了两种治疗路径(图1)：

        路径1，GINA优先推荐低剂量ICS-福莫特罗作为缓解药：与使用SABA作为缓解药相比，低剂量的ICS-福莫特罗能在保证相似症状控制水平和相似肺功能水平的同时，降低患者重度急性发作风险。

        路径2，以SABA作为缓解药：当路径1不可执行，或者患者基于当前治疗，病情无急性加重且不愿执行路径1时，可采取路径2。在将SABA作为缓解治疗方案前，临床医师应该考虑患者对目前控制治疗的依从性。若医师未进行评估，患者将处于SABA单药治疗的风险中。

        根据患者需求，在进行升、降级治疗时可使用相同的缓解药，可执行同一个路径或者在两个路径间切换。因此，两种路径总是并列而非单独呈现。

        GINA对1-5的阶梯治疗内容进行了重新整理，以便在不同治疗阶梯中区分并选择两种路径。为每一个阶段的阶梯治疗提供了路径选择的推荐理由和详细信息(阶段一：Page 64;阶段二：Page 66;阶段三：Page 69;阶段四：Page 70;阶段五Page 71)。同时，还补充了诸如使用剂量、漱口等在内的临床实践要点。

        图1 2021年GINA哮喘阶梯治疗方案(成人和青少年)

        06

        年6-11岁儿童的阶梯治疗

        阶段一的推荐治疗示意图(Box 3-5B，Page 62)已与正文(未变化，Page 66)保持一致。当前治疗示意图也包含了使用低剂量布地奈德-福莫特罗作为维持和缓解用药(MART)的内容。基于既往研究结果(与同剂量ICS-LABA或高剂量ICS相比，MART能大幅减少重度急性发作)，自2007年起，GINA便推荐MART为该年龄组患者的治疗方案。

        07

        长效抗胆碱能受体药物(LAMAs)

        阶段五治疗中，≥18岁患者处方ICS-LABA联用噻托溴铵的推荐方案已扩展为ICS-LABA-LAMA的三联组合方案(即中、高剂量ICS-LABA基础上联用LAMA)。证据表明，中、高剂量ICS-LABA联用LAMA能适度改善患者肺功能(尽管未改善症状)。而其他一些研究则表明，中、高剂量ICS-LABA联用LAMA还可轻微减少急性发作。在阶段四治疗中，联用LAMA是“其它”(而非首选)选项。对有急性发作的患者，联用LAMA前需务必确保患者已接受足够剂量的ICS(或至少是中剂量的ICS-LABA)治疗(Page 72)。

        08

        联用阿奇霉素(成人)

        结合更新的meta分析结果以及对抗生素耐药的担忧，明确了在成年重症哮喘患者(如阶段五患者转诊后治疗)中将阿奇霉素作为附加治疗。尚无证据证实阿奇霉素联合中剂量ICS-LABA的疗效。鉴于哮喘中所有的证据均来自阿奇霉素，故“大环内酯类抗生素”的有关推荐已替换为“阿奇霉素”。

        09

        血嗜酸性粒细胞作为生物疗法的评判标准

        一项研究显示，65%使用中、高剂量ICS-LABA患者的嗜酸性粒细胞的水平在12个月内会发生改变，故GINA推荐重度哮喘患者即使首次嗜酸性粒细胞水平低，仍需复检(Page 113)。建议临床医师采用当地血嗜酸性粒细胞标准判断患者是否需要接受生物疗法。为避免歧义，在重症哮喘的决策树中GINA列举了两种(≥150个/ul或≥300个/ul)嗜酸性粒细胞的标准(Page 108)。

        10

        5岁及以下的儿童

        修改了哮喘急性发作时异丙托溴铵溶液的使用剂量(Box 6-8，Page 168;Box 6-11，Page 171，图2)。

        图2 5岁及以下儿童哮喘急性加重初始治疗

        11

        儿童哮喘的初级预防

        表7-1(Page 177)中增加一项建议，用于识别并纠正妊娠或备孕的哮喘女性的维生素D缺乏。

        12

        年度小结

        证据等级(Table A，Page 12)：将“meta分析”替换为 “系统性综述”。明确观察性研究证据的地位。将设计良好的、大样本的随机对照研究、系统性综述和/或观察性研究均列为A级证据。非随机的研究与单纯的观察性研究的证据等级为C。

        依据新版肺功能检查指南，建议肺功能检查(支气管舒张试验)前停用支气管舒张剂，并需考虑测试前使用超长效β2受体激动剂的情况(Page 25)。

        补充过度使用短效β2受体激动剂相关风险的证据，包括增加哮喘相关死亡风险(Page 65，Page 111)。

        哮喘控制问卷(ACQ)：对问卷版本和不同版本评分界值进行了阐述(Page 36)。

        ICS推荐低、中、高剂量示例表(Box 3-6;Page 63)：补充莫米松推荐剂量的新证据，并重申Box 3-6并不是等效剂量表。

        补充规律体育锻炼(Page 81)与呼吸训练(Page 84)的疗效证据，并提供以往研究中使用的线上呼吸训练的链接(Page 84)。

        在阿司匹林-急性加重性呼吸系统疾病中，补充了阿司匹林脱敏风险(如胃炎、胃肠出血)的证据。

        部分重症青少年哮喘可得到改善，基线血嗜酸性粒细胞是唯一的预测因子(Page 105)。

        鼻息肉(Page 96)：在美泊利单抗基础上(Page 116)，补充奥马珠单抗(Page 115)和Dupilumab单抗(Page 117)的疗效证据。

        dupilumab单抗的不良反应：补充嗜酸性肉芽肿伴多血管炎(EGPA)的罕见病例。

        13

        未来GINA将讨论的议题

        GINA计划重新审视轻度哮喘的定义

        GINA正在寻求将ICS-福莫特罗作为缓解药后患者症状控制评估的相关证据

        GINA计划在2021年审查关于皮下过敏原免疫疗法(SCIT)与舌下免疫疗法(SLIT)治疗哮喘的证据。该建议将在明年按需更新。

        随着相关新消息的发布，GINA将在官网及时更新COVID-19的相关建议

        致谢支沧鸿先生等为本翻译提供的大力协助。