慢阻肺·知多少

        慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征。通常由于明显暴露于有害颗粒或气体导致气道和(或)肺泡异常。老年人是慢阻肺的高发人群，老年慢阻肺患者临床症状缺乏特异性，常合并存在多种疾病。在诊断、治疗及预后等方面常存在相互影响，应引起临床医生的重视。

        那么，慢阻肺通常会合并哪些相关疾病呢?

        心血管疾病

        ▶ 冠心病

        慢阻肺患者在发生急性心肌梗死时，若能接受介入治疗可显著改善急性心肌梗死病死率。应用β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂类药物，可改善伴有心肌梗死的慢阻肺患者的生存率。因为可能会引起气流阻塞加重，治疗中应注意尽量避免非选择性β受体阻滞剂的使用。祛痰药N-乙酰半胱氨酸因可增强硝酸甘油的扩血管作用，有可能导致较为严重的低血压和头痛，应引起临床重视。

        ▶ 高血压

        合并慢阻肺的高血压患者的治疗方案与其他高血压患者相同。ACEI类药物有引起药物性咳嗽及高钾血症的风险，在诊断慢阻肺急性加重时需要注意ACEI类药物所致咳嗽的可能性。

        ▶ 心律失常

        慢阻肺患者合并心律失常时，对心律失常的原因需注意鉴别。伴心律失常的慢阻肺患者建议使用高选择性β2受体激动剂，而抗心律失常治疗时宜选用高选择性β1受体阻滞剂。现有证据表明，慢阻肺合并心律失常患者吸入长效β2受体激动剂、抗胆碱能药物及皮质类固醇的总体安全性是可以接受的。

        ▶ 心力衰竭

        心力衰竭与慢阻肺急性加重症状相似，常需仔细甄别。β受体阻滞剂仍是心力衰竭治疗的基石，尽量选用高选择性β1受体阻滞剂(如比索洛尔、美托洛尔等)，减少对气道的影响。

        内分泌及代谢疾病

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        188bet在线平台网址 对慢阻肺进程有一定影响，血糖增高可降低机体抵抗力，长期188bet在线平台网址 导致微血管病变，可加重肺功能障碍，导致慢阻肺的进展及急性加重的发生。研究结果显示2型188bet在线平台网址 患者接受二甲双胍治疗可能降低未来患慢阻肺的风险，但对现患慢阻肺的影响有待进一步研究。

        一般而言，ICS治疗对慢阻肺患者新发188bet在线平台网址 或高血糖的风险增加影响较小。但应注意倍氯米松与胰岛素有拮抗作用，在感染控制不佳及全身性应用激素引起血糖不能很好控制时，治疗上应注意胰岛素的使用。

        ▶ 骨质疏松

        骨质疏松是老年慢阻肺常见而诊断不足的合并症。全身应用激素显著增加骨质疏松风险，慢阻肺急性加重应尽可能避免反复使用全身激素。老年慢阻肺患者尤其是长期应用激素的女性患者应注意骨质疏松的预防或治疗。国内建议治疗骨质疏松，将补充钙剂和(或)维生素D作为基础措施之一，常与抗老年骨质疏松症药物联合应用。由于老年慢阻肺患者常有肾功能障碍，合并骨质疏松时双磷酸盐类药物的使用应慎重。

        ▶ 血脂异常和动脉粥样硬化

        研究发现老年人肺功能下降与颈动脉粥样硬化呈正相关。他汀类降脂药物对合并血脂异常的慢阻肺患者可降低其病死率，但对慢阻肺总体人群效果不明显。另外，他汀类药物可改善合并心血管疾病和代谢综合征慢阻肺患者的预后(包括降低急性加重率和病死率)。

        神经精神疾病

        ▶ 脑卒中

        慢阻肺肺功能受损与卒中风险增加有关。对于曾有卒中史或存在卒中先兆的老年慢阻肺患者应按照脑卒中急诊救治指导原则进行预防与处理。缺血性脑卒中溶栓是急性期治疗的关键措施之一，但患者年龄>80岁及口服抗凝药时，静脉溶栓应谨慎，是相对禁忌证。合并急性卒中时，由于老年慢阻肺患者常存在肝肾功能不全及心功能不全，使用甘露醇和高渗生理盐水降颅压时需重视对其相关指标的评估。

        ▶ 焦虑和抑郁

        约1/4的慢阻肺患者在诊断后3年内有持续性抑郁症状，但临床对慢阻肺合并心理障碍常疏于诊断。苯二氮䓬类药物可有效改善慢阻肺合并焦虑和抑郁患者的睡眠质量。但抗精神病类药物的使用剂量与慢阻肺患者急性呼吸衰竭发生呈正相关，使用抗精神病类药时应考虑药物对中枢的抑制，避免大剂量使用。

        呼吸系统疾病

        ▶ 支气管扩张

        支气管扩张是慢阻肺患者全因病死率升高的独立危险因素。支气管扩张合并感染以抗感染祛痰为主。改善气流受限为辅。ICS可能不适用于长期存在下呼吸道细菌定植、感染和频繁急性加重的慢阻肺患者。

        ▶ 阻塞性睡眠呼吸障碍(obstructive sleep apnea, OSA)

        慢阻肺合并OSA患者通常睡眠质量差，夜间咳嗽、咳痰、呼吸急促等症状更频繁，且急性加重发生率、住院率及病死率更高。研究显示下午吸入长效抗胆碱能药物较清晨给药可以更好地改善夜间低氧血症。主要治疗方式是CPAP，不推荐单纯氧疗。而对于慢阻肺合并高碳酸血症/II型呼吸衰竭的患者，推荐使用双水平气道正压通气。

        ▶ 肺结核

        老年慢阻肺合并肺结核活动患者应积极实施抗结核治疗。由于老年慢阻肺患者常存在不同程度肝肾功能损害，抗痨药物应用时应密切注意其副作用。另外，利福平为肝药酶诱导剂，和激素、氨茶碱、抗凝药、洋地黄类合用时可降低后者药效，临床上应注意监测其药物浓度，适时调整剂量。

        ▶ 肺癌

        吸烟是慢阻肺和肺癌的共同危险因素。对于慢阻肺患者而言，预防肺癌的最佳方法是戒烟。使用慢阻肺-LUCSS评分辅助筛查可帮助识别具有高肺癌风险的慢阻肺患者。推荐对于吸烟600年支以上及仍在吸烟的老年慢阻肺患者，每年进行低剂量螺旋CT(LDCT)检查筛查肺癌。鳞癌是慢阻肺合并肺癌最常见的组织类型,其次是小细胞癌和腺癌。宜根据肺癌和慢阻肺诊治指南通过多学科诊疗模式，作出最有利的治疗决策。

        消化系统疾病

        胃食管反流(GERD)是慢阻肺急性加重的独立危险因素，机制不明。GERD典型症状为反酸、胸骨后烧灼感。质子泵抑制剂(PPIs)常用于治疗胃食管反流病，对吞咽协调功能减退的老年患者应尽量避免长期大剂量应用PPIs。

        急慢性肾病

        老年慢阻肺患者急慢性肾病患病率高，但易漏诊，原因在于即使老年患者的血清肌酐浓度正常，其可能已存在中度(GFR为30-60 ml/min )甚至严重肾功能减退。合并肌酐升高或肾功能衰竭的老年慢阻肺患者应当尽量避免长期使用抗生素，防止加重肾脏损伤。慢性肾病和终末期肾病可增加肺炎风险和慢阻肺急性加重的发作频率。建议老年慢阻肺合并慢性肾功能衰竭的患者定期接种链球菌肺炎疫苗和季节性流感疫苗。

        总结

        总体而言，无论慢阻肺还是合并症都应遵循各自疾病的诊断治疗原则，但也要适时考虑相互之间的影响。当慢阻肺与合并症多病同时治疗时，宜尽量从简，避免多药治疗时药物之间的相互作用，尤其在肝肾功能减退的老年患者，使用时须谨慎，并通过调整剂量、监测药物浓度、更换药物等措施,尽量避免可能出现的副作用。

        参考文献

        中国老年医学学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南.中华结核和呼吸杂志, 2020,43(2):100-119.