免疫抑制患者(immunocompromised patients, ICP)是CAP的高危人群，而且具有下列特点：① 免疫功能抑制类型复杂;② 诊治高度个体化;③ 根据免疫抑制的类型和程度，潜在致病原有较大差异。前文介绍了近日在Chest上线的多国专家共同制定的共识文件中的“微生物学检查流程和选择”、“经验性治疗：一般原则”部分(免疫功能抑制成人CAP初始诊治方案的制定)，以下介绍在初始经验性治疗中关于特定病原体的考量，这也是ICP CAP初始抗感染治疗的难点。

        Q11 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖MRSA?

        • 在前12个月内有MRSA定植或感染病史的ICP CAP

        • 如果当地MRSA的发生率低，那么：

        近期抗生素使用、近期住院、血透或外伤等危险因素不应作为初始经验性治疗覆盖MRSA的依据

        如果患者具有多个MRSA危险因素，则MRSA CAP风险也可升高

        • 如果当地MRSA的发生率高

        部分专家认为需住ICU的患者经验性治疗应覆盖MRSA

        • 撤除抗MRSA药物 (降阶梯)的指标

        MRSA鼻拭子PCR (-)/ 涂片未见阳性菌/ 呼吸道标本MRSA培养(-)

        • 一线药物：万古霉素或利奈唑胺

        Q12 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖耐药GNB(包括PA)?

        • 在前12个月内有耐药GNB定植或感染病史/ 住院并使用广谱抗生素/ 气管切开状态/ 粒缺/ 肺部基础病 (如囊性纤维化、支扩、反复需要糖皮质激素和抗生素治疗的AECOPD)的ICP CAP

        • 核心药物选择：

        具有抗PA活性的β-内酰胺类，如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类

        头孢他啶不应用作单药治疗，因其抗肺炎链球菌活性不可靠

        Q13 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖MDR GNB?

        • 近期有MDR GNB定植或感染病史的ICP CAP

        • MDR GNB包括产ESBLs肠杆菌科细菌、CRE、MDR PA、MDR AB

        • 药物选择

        当地GNB敏感药物谱以及该患者最近MDR-GNB定植菌株的药敏

        应该考虑是否使用新型酶抑制剂复合制剂，包括头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛赞/他唑巴坦、美罗培南/维洛巴托

        如果没有这些药物，可以在传统β-内酰胺类上联合使用黏菌素类

        • 如果初始治疗使用这些广谱抗生素，专家组强烈建议进行完备的微生物学检查，努力降阶梯治疗

        Q14 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖PCP?

        • 弥漫性双肺间质性浸润或磨玻璃影

        + 未接受PCP预防性治疗

        + 符合任何1条：①新诊断的HIV感染，或未接受抗病毒治疗，或CD4 T淋巴细胞< 200/μl(或比例<14%);②严重免疫受损的非HIV患者(如糖皮质激素联合细胞毒药物治疗)

        • 药物：TMP-SMX 15-20mg/kg/天(TMP剂量) po或iv，每天分3-4次使用

        • 糖皮质激素的使用：

        HIV患者：适用于不吸氧时PaO2 <70mmHg 和/或肺泡-动脉氧分压差≥35mmHg的患者

        非HIV患者：无益处

        Q15 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖曲霉?

        • 恶性肿瘤+ 化疗导致严重、持续的粒缺+ 影像学显示结节伴晕症和/或空洞

        • 药物选择：

        经验性治疗中不建议使用伏立康唑，因患者也有感染毛霉等伏立康唑耐药真菌的风险

        建议使用脂质体两性霉素B，5-7.5mg/kg/天

        在不能耐受两性霉素B的患者，替代治疗可以使用艾莎康唑，初始剂量为200mg q8h

        • 注意：使用TNF抑制剂的患者，真菌感染的风险也上升。这些患者一旦CAP，①建议积极进行病原微生物检查，一旦发现真菌则要积极治疗;②停用TNF抑制剂以改善免疫功能。

        Q16 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖毛霉?

        • 恶性肿瘤+ 化疗导致严重、持续的粒缺+ 影像学显示结节或反晕症或胸腔积液

        • 当怀疑真菌感染时，经验性抗毛霉治疗对于已经接受伏立康唑预防性治疗的患者特别重要

        • 药物选择：

        建议使用脂质体两性霉素B，5-7.5mg/kg/天

        在不能耐受两性霉素B的患者，替代治疗可以使用艾莎康唑，初始剂量为200mg q8h

        不建议使用伏立康唑

        Q17 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖奴卡菌?

        • 心、肺、肝或造血干细胞移植+ 肺或脑脓肿+ 未接受TMP-SMX预防性治疗

        • 选择药物

        TMP-SMX 15mg/kg/天 (TMP剂量) iv，每天分3-4次使用

        如果TMP-SMX有禁忌，可以选择利奈唑胺

        如果初始抗感染方案中已包含了利奈唑胺、亚胺培南等抗奴卡菌药物，不必加用TMP-SMX;但TMP-SMX仍是奴卡菌感染目标治疗的选择

        Q18 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖VZV?

        • 双侧网格结节影伴肺泡浸润

        • 选择药物：

        阿昔洛韦10-15mg/kg IV q8h

        Q19 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖CMV?

        • 近期肺移植或造血干细胞移植+ 双侧间质性肺炎

        • 选择药物：

        更昔洛韦5mg/kg IV q12h，需根据肾功能情况进行剂量调整

        • 关于血CMV检测的解读

        CMV肺炎常见血CMV阳性，但只有血CMV阳性不足以诊断CMV肺炎

        在肺移植患者，BAL标本的诊断价值高于血标本

        Q20 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖TB?

        • 对于ICP CAP，专家组建议不要在初始经验性治疗时启动抗痨治疗

        • 使用TNF抑制剂、长期高剂量激素的患者常见肺TB，但是对于怀疑TB的患者，专家组不建议启动抗TB经验性治疗，而是建议开展针对性的病原学检查，阳性才启动治疗

        • 如果是HIV患者+ 近期有接触史+ 临床表现和影像学特征符合肺TB，专家组建议在送检标本后启动经验性抗痨治疗

        Q21 哪些ICP CAP的初始经验性治疗应该覆盖寄生虫?

        • 对于ICP CAP，专家组建议不要在初始经验性治疗时启动抗寄生虫治疗

        • 能导致ICP CAP的寄生虫包括

        – 肠类圆虫(strongyloidessteroralis)

        致病机制：丝状幼虫侵入肺组织或从胃肠道伴随GNB菌血症血源性播散到肺

        危险因素：实体器官移植、造血干细胞移植、持续高剂量激素(泼尼松≥20mg/天，持续超过1个月)联合细胞毒药物

        ICP或者是继发性菌血症患者，嗜酸性粒细胞计数可以不高

        如果发生超级综合征(hyperinfectionsyndrome, 即幼虫快速复制并全身播散)，推荐使用伊维菌素(ivermectin)治疗

        – 弓形虫(toxoplasmagondii)

        危险因素：① 新诊断的HIV感染，未接受抗病毒治疗，或CD4 T淋巴细胞< 100/μl);② 持续高剂量糖皮质激素联合细胞毒药物治疗所致的严重细胞免疫

        目标治疗推荐使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶

        深入了解，请读原文：

        Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults: A Consensus Statement Regarding Initial Strategies”, CHEST (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.598.