呼吸

慢阻肺急性加重都需要抗菌治疗吗?

作者:深水静流 来源:慢阻肺手抄本 日期:2021-04-07
导读

         答案无疑是否定的。

        答案无疑是否定的。那么,我们为什么还要讨论这个问题?

        这是因为,2017年ATS/ERS联合发布了慢阻肺急性加重(AECOPD)指南,其中对于门诊治疗的AECOPD患者推荐抗菌药物治疗[1]。这是不是意味着所有就诊的、甚至所有的AECOPD患者均需要抗菌治疗呢?不得不说,这条推荐意见很容易被误读。

        如果深入阅读原文,可以看到:该建议为“有条件的推荐(conditional recommendation)”,该指南中的“有条件的推荐”是指:专家组推荐一项干预措施,但不能确定该干预措施的益处超过害处。这种不确定性是因为:低质量或极低质量的证据、干预措施所带来的益处或害处均衡,或考虑到价值观及偏好在相关决策中有着重要作用。“有条件的推荐”意味着,如果患者被充分告知,则对于是否采取相应干预措施可能会作出不同选择。欧美国家医疗体系和我国存在差异,其社区/专病门诊患者的病情严重程度和我国不完全相同。我国门诊就诊的患者重者需要收入监护室治疗,轻者甚至谈不上有急性问题;随着地域不同,门诊就诊患者严重程度也有差别。因此将国外的指南用于国内必须谨慎。

        如果我们再仔细看,ATS/ERS指南原文中关于该建议的评述明确指出,“并非所有AECOPD需要抗生素治疗”。早在1987年,Anthonisen研究提示对于I型患者(有全部3项主要症状:呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰)使用抗菌治疗相较于安慰剂组具有显著的获益,因此有明确抗菌治疗指征;对于II型患者(符合2项主要症状)使用抗菌药物相较安慰剂组具有较低的短期复发率,据此建议既往应用抗菌治疗有效且无不良反应的患者使用;而对于III型患者(仅符合1项症状)应用抗菌治疗与安慰剂组对比治疗成功率无显著差异,抗菌治疗不能带来临床获益,因而不主张给予抗菌治疗[2]。

        从流行病学资料来看,AECOPD的诱因仅1/2-2/3是细菌性感染,这也支持并非所有AECOPD均能从抗菌治疗中获益。对于那些有明确细菌感染表现的,或者病情重、一旦误判、错误地未用抗生素会造成不可挽回后果的患者,才主张积极抗菌治疗。因此,目前被广泛认可的抗菌药物治疗指征仍为:1、AECOPD时同时出现呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓这三种主要症状;2、患者仅出现以上3种症状中的2种,但包括痰液变脓这一症状;3、严重的急性加重需要有创或无创机械通气。另外,慢阻肺基础病情重,例如稳定期即处于重度以上气流受限的患者,一旦急性加重也可考虑抗菌治疗。[3, 4]。

        理论很丰满,现实很骨感。多国多地区的调查资料显示,全球均存在AECOPD抗生素过度应用的情况。例如,美国AECOPD患者抗生素使用率为85%、俄罗斯为92.9%、西班牙为81.1%、立陶宛为80.6%,只有荷兰和丹麦的抗生素使用率比较符合细菌性诱因比例,分别为70%和48.9%。而且,临床医生对于指南的遵循程度普遍不高,究其原因,主要是缺乏认识,以及指南间存在的矛盾所造成的误导和无所适从。为了减少耐药菌的产生及减少AECOPD患者的经济负担,有必要对患者进行个体化评估,避免抗菌药物的不必要应用。

        同时,必须强调,合理抗菌治疗的前提是确切谨慎的AECOPD诊断。目前,AECOPD的诊断依据为临床症状[5]。由于没有量化及客观标准,诊断完全依赖于患者的主观报告及医务工作者的临床评估,所以AECOPD诊断的精确度受到一定程度影响。因此,在临床中更要重视病史采集,避免过度诊断,进而避免后续抗菌药物的过度使用。

        参考文献:

        1 Wedzicha, J.A., et al. Management of COPD exacerbations: European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. European Respiratory Journal, 2017. 49(3): p. 1600791.

        2 Anthonisen, et al .Ann Intern Med .1987;106:196.

        3慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版).国际呼吸杂志.2017,37(14):1041-1057.

        4 From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD). 2019.

        5 Mohan, A. and S. Sethi, The reliability and validity of patient-reported chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2014. 20(2): p. 146-152.

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