近年哮喘急性发作(Asthma exacerbation，AE)治疗已取得重要进展，但对该类患者的精细化、个体化管理仍存在严峻挑战1，2。哮喘急性发作不仅给患者带来痛苦和负担，而且造成了极大的社会、经济负担3。因此，越来越多的医生和科学工作者开始关注急性哮喘。近年来，对不同哮喘人群采用聚类分析的方法(Cluster analysis)探索哮喘异质性和表型的研究已成为热点4。已有横断面研究通过聚类分析确定了一些具有重要临床意义的稳定期哮喘表型，这些研究丰富了我们对稳定期哮喘异质性的认识，对稳定哮喘的管理有着重要的临床实践意义5-7。但是，目前几乎没有研究采用聚类分析的方法来确定急性发作住院哮喘患者的表型特征。

        四川大学华西医院呼吸疾病临床医学研究中心/呼吸与危重症医学科王刚教授研究团队与澳大利亚纽卡斯尔大学国家重症哮喘卓越研究中心Peter Gibson教授、Vanessa McDonald教授及悉尼大学大学Woolcock医学研究所Guy Marks教授共同合作，创新性的以因哮喘急性发作住院患者为研究对象，前瞻性观察患者住院时、住院期间哮喘相关临床指标及住院结局，采用两步聚类方法确定急性哮喘临床表型，探索不同表型与住院不良结局发生风险的关系，并通过决策树模型较准确的预测每个患者所属类簇。该研究确定的急性哮喘表型和决策树模型对因哮喘急性发作住院患者的临床实践和个体化管理具有重要的临床意义。

        该论文新近发表于国际过敏及免疫学领域权威杂志《J Allergy Clin Immunol Pract》(IF = 7.574)。四川大学华西医院呼吸疾病临床医学研究中心/中西医结合科呼吸组张欣博士为第一作者，四川大学华西医院呼吸疾病临床医学研究中心/呼吸与危重症医学科王刚教授为通讯作者。(论文链接：https://www.jaci-inpractice.org/article/S2213-2198(20)31009-6/fulltext#%20)。来自西班牙的Luis Perez de Liano教授同期于《J Allergy Clin Immunol Pract》发表评论文章，探讨该研究的临床实用性。(评论文章链接：https://www.jaci-inpractice.org/article/S2213-2198(20)31117-X/fulltext)

        本研究系目前国际率先报道急性哮喘表型的研究，对判定急性哮喘患者预后及治疗具有重要的指导意义。

        本研究的主要发现：

        1、聚类分析成功确定3种急性哮喘表型

        该研究成功使用聚类分析的方法将因急性发作住院的哮喘患者分为3种不同表型(类簇)，即Cluster 1“late-onset asthma”、Cluster 2 “early-onset asthma”、 Cluster 3 “ phenotype with fewer eosinophils and more comorbidities”表型。

        2、不同急性哮喘表型具备独特的临床特征

        该研究进一步比较不同表型急性哮喘人口学、临床特征(FIGURE 2)，发现不同类簇特征：

        (1)第1类簇“late-onset asthma”

        第1类簇患者为迟发性哮喘，人数最多。与第3类簇相比，该类簇患者外周血嗜酸性粒细胞计数更高。

        (2)第2类簇 “early-onset asthma”

        第2类簇患者最少。与第1类簇和第3类簇相比，第2类簇患者有较早发作的哮喘和哮喘家族史，且该类簇患者哮喘持续时间最长、外周血嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞比第3类簇多。此外，与第1类簇相比 CRP和IL-6水平升高。

        (3)第3类簇“ phenotype with fewer eosinophils and more comorbidities”

        第3类簇患者年龄较大、共病指数(Charlson Comorbidity Index，CCI)较高，抗哮喘药物使用较多。此外，与第1类簇相比，第3类簇患者使用院前维持口服糖皮质激素(OCS)和急救OCS比例更高。此外，第3类簇患者外周血中性粒细胞、CRP和IL-6升高，但嗜酸性粒细胞计数低于第1类簇。本研究还发现，第3类簇痰培养细菌阳性的患者比例高于第1、2类簇，痰培养真菌阳性的患者比例高于第1类簇。与第1类簇相比，第3类簇患者降钙素水平更高。

        3、不同急性哮喘表型住院期间死亡、入住ICU和机械通气风险不同

        该研究采用多变量logistic回归模型分析已识别急性哮喘表型(类簇)与住院期间死亡、ICU入院和机械通气风险的关系(FIGURE 3)。结果发现，与第1类簇相比，第2、3类簇急性哮喘患者的院内死亡风险显着增加。此外，第2、3类簇患者住院期间机械通气的风险显着增加，第3类簇比第1类簇患者有更高的ICU入院、无创通气和有创通气的风险。

        4、构建决策树，准确分类急性哮喘表型

        该研究通过决策树模型以预测每个急性哮喘患者所属类簇，并计算误分类率。该研究仅使用两个变量(院前抢救使用OCS和发病年龄)可将90.8%的患者进行正确类簇分类(FIGURE 4)。

        参考文献：

        1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention; 2020. Available from: https://ginasthma.org/. Accessed August 25, 2020.

        2. James DR, Lyttle MD. British guideline on the management of asthma: SIGN Clinical Guideline 141, 2014. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;101:319-22.

        3. Ramsahai JM, Hansbro PM, Wark PAB. Mechanisms and management of asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2019;199:423-32.

        4. Gauthier M, Ray A, Wenzel SE. Evolving concepts of asthma. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:660-8.

        5. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, Berry MA, Thomas M, Brightling CE, et al. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:218-24.

        6. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, Teague WG, Li H, Li X, et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:315-23.

        7. Bourdin A, Molinari N, Vachier I, Varrin M, Marin G, Gamez AS, et al. Prognostic value of cluster analysis of severe asthma phenotypes. J Allergy Clin Immunol 2014;134:1043-50.