摘 要

        目 的:有创通气治疗儿童急性呼吸衰竭时可见明显的膈肌萎缩，但其意义尚不明确。我们假设急性呼吸衰竭患儿的膈肌萎缩与拔管后无创正压通气时间延长有关。

        设 计:前瞻性观察性研究。

        机 构:单中心，学术型PICU。

        患 者:接受有创通气的急性呼吸衰竭儿童。

        干 预:插管后36小时内以及拔管前48小时内进行膈肌超声检查。针对一组患者，行超声检查的同时收集浅快呼吸指数(自主呼吸试验15分钟和30分钟时)和吸气力量。

        测 量 和 主 要 结 果:测量呼气末膈肌厚度，以评估机械通气期间的膈肌萎缩。呼气末膈肌厚度的变化率被定义为：(基线呼气末膈肌厚度-拔管前的呼气末膈肌厚度)÷基线呼气末膈肌厚度。主要观察指标为拔管后无创通气的持续时间。无创通气时间延长被定义为拔管后使用无创正压通气超过24小时。在56例患儿中，47例(中位年龄：15.5个月;四分位数范围：6-53个月)在拔管前48小时内测得呼气末膈肌厚度。14例患者(30%)长时间使用无创正压通气，中位持续时间为110小时(四分位数范围：52-130小时)。存在和不存在无创通气时间延长患者的中位呼气末膈肌厚度变化率分别为-20%(四分位数范围：-32%至-10%)和-7%(四分位数范围：-21%至0%)(p = 0.04)。

        结 论:膈肌萎缩与急性呼吸衰竭患儿拔管后无创正压通气时间延长有关。连续的床旁膈肌超声可以识别拔管后无创通气时间延长风险的儿童。

        正 文 摘 译

        需要长期使用无创正压通气(NIPPV)患者的中位NIPPV持续时间为110小时(IQR：52-130小时)。7人(15%)使用NIPPV少于24小时，中位持续时间为17小时(IQR：0-21小时)。拔管后24小时内，无患者需要重新插管。表1为拔管后需要vs不需要延长NIPPV患者的人口统计学数据。与NIPPV时间未延长者相比(中位数：82小时;IQR：52–155小时)，NIPPV时间延长患者的有创通气持续时间更长(中位数：143小时;IQR：92-220小时) (p = 0.04) 。不同年龄组在拔管后NIPPV使用上未见显著差异(表2)。

        表1 人口统计学和基线膈肌测量结果

        表2 机械通气时，不同年龄组的基线膈肌厚度(mm)、增厚分数(%)及膈肌厚度变化率(%)

        基线膈肌厚度和膈肌增厚分数在不同年龄组之间没有显著差异,尽管有创通气期间膈肌厚度变化率的差异存在显著的年龄相关性 (表2)。机械通气期间的中位呼气末膈肌厚度变化率表明，与NIPPV时间未延长者相比(–7%，IQR：–21% 至0)，NIPPV时间延长患者的膈肌萎缩更为明显 (-20%, IQR：-32%至-10%) (p = 0.04;图1)。

        图1 应用无创通气后，膈肌厚度的变化率

        机械通气期间呼气末膈肌厚度预测NIPPV时间延长的接受者操作特征曲线下面积(AUROC)为0.69 (95% CI：0.53-0.85)。存在/不存在NIPPV时间延长组的拔管前膈肌增厚分数未见明显差异(0.12,IQR 0.08-0.29 vs 0.14, IQR 0.10-0.23;p = 0.67;图2)。

        图2 应用无创通气后，拔管前的膈肌增厚分数(%)

        机械通气期间呼气末膈肌厚度的变化率与自主呼吸试验15分钟时(r = -0.15)和30分钟时(r = -0.28)的浅快呼吸指数呈弱相关;也与拔管前的吸气力量弱相关(r = 0.17)。自主呼吸试验时的膈肌增厚分数与浅快呼吸指数不相关 (15分钟时的r = 0.07, 30分钟时的r = -0.04)。

        在本研究中，存在/不存在NIPPV时间延长组的拔管前膈肌增厚分数未见明显差异。相反，在成人中，膈肌增厚分数被证明是预测拔管成功的有用指标。膈肌增厚分数是一种基于超声的、反映膈肌收缩的指标，依赖于呼吸努力。因此，它可以反映呼吸肌力量、镇静水平、机械通气支持水平(特别是压力支持)。为了有创通气的应用，儿童患者通常需要镇静，因此即使在自主呼吸期间，膈肌增厚分数可能也无法准确反映儿童患者的膈肌收缩。因为在本研究中，膈肌增厚分数并未在一个标准化的压力支持水平上测量，这可能导致无法观察到组间膈肌增厚分数的临床显著差异。最后，我们的研究可能在检测膈肌增厚分数和NIPPV持续时间之间的显著相关性方面存在不足。需要进一步的研究来确定膈肌增厚分数在儿童中的临床应用。

        本研究的局限性：①样本量较小。②镇静方案和压力支持设置的临床护理缺乏标准化，可能导致膈肌增厚分数作为膈肌收缩指标的评估存在偏差。③分析时未将机械通气的持续时间作为混杂因素。

        本研究的价值：本研究是目前应用连续的膈肌超声评估急性呼吸衰竭患儿的最大的队列研究，第一个提供了患儿膈肌萎缩与具备临床意义的结局相关性的证据。最后，本研究的人口统计特征、疾病严重程度和急性呼吸衰竭的病因与其他已发表的队列研究相似，这支持了既往发现的普遍性。

        结 论

        急性呼吸衰竭患儿拔管后，机械通气期间膈肌厚度明显下降与NIPPV时间延长相关。床旁超声测量机械通气期间的膈肌萎缩是否可作为预测拔管后需要无创通气支持的工具，值得进一步研究。

        文献来源：Glau CL,et al.Diaphragm Atrophy During Pediatric Acute Respiratory Failure Is Associated With Prolonged Noninvasive Ventilation Requirement Following Extubation.Pediatr Crit Care Med 2020; 21:e672-e678