一咯血多日女病案简介

女患，34岁，主因“咳嗽、咯血5天，气促3天”于2020年6月3日入院。

现病史：自2020年5月31日出现咳嗽，咳少量黄色黏液痰，伴有血丝。外院胸部CT示双肺多发小结节及磨玻璃影，口服头孢拉啶治疗3天，症状无缓解。2020年6月3日现平坦路行100米左右气促征象。起病以来，无发热、盗汗、消瘦，无呕血、黑便，无皮疹、脱发、 溃疡。

既往史：2020年 5月10日出现左侧臀部红肿包块，并逐渐增大。2020年5月25日左侧臀部伴有瘀紫。余无特殊。

个人史、婚育史无特殊。

月经史：月经规律，末次月经2020年5月16日。

入院查体：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 112/71 mmHg，SPO2 80%(FiO2 21%)。左侧臀部可见瘀紫包块，直径约3～4cm，质稍韧，无波动感，轻压痛。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心腹未见异常。双下肢无水肿。

入院血气分析：PH 7.45，PO2 67.6 mmHg，PCO2 43.5 mmHg,HCO3- 21.2 mmol/L，FiO2 50%。

咯血伴肺部多发结节性质查因

血管炎?感染?

I型呼吸衰竭

初始入院诊疗无果

血液系统检查：血常规：WBC 5.82x109/L，HGB 53↓↓g/L，PLT 83↓X109/L;凝血功能：PT、APTT正常，纤维蛋白原1.75↓g/L;骨髓涂片：大致正常;骨髓活检：骨髓增生大致正常(约60%)，粒红比例减小，粒红系细胞各阶段细胞可见，巨核细胞分叶核为主，未见异常肿瘤细胞。

风湿免疫指标：ANA+抗ENA+血管炎+抗凝脂抗体阴性;

肿瘤标志物：阴性;

炎症指标：hsCRP 2.21mg/L，ESR 14 mm/h;补体C4 0.08↓g/L，IgA 0.49↓g/L，IgG 6.46↓g/L;

感染学指标：PCT 阴性;痰涂片、痰培养、肺泡灌洗液培养：阴性;

尿常规：RBC 75↑个/uL，WBC 25↑个/uL;肝功能：LDH 274↑U/L，球蛋白18↓g/L;肾功能正常;

特殊检查：心脏彩超：大致正常。腹部彩超+泌尿系超声：未见明显异常。臀部包块超声：左侧臀部皮下混合性病变，其内未见明显血流信号。

影像学资料：图1肺部平扫+肺部CTPA：双肺弥漫性磨玻璃影，肺动脉CTPA未见明确充盈缺损。

图1 2020年6月3日胸部CT

入院后予高流量呼吸湿化治疗(流量40L/min，FiO250%)，亚胺培南+伏立康唑+莫西沙星抗感染，患者咯血进一步恶化，每日咯血量约200mL左右，予反复输注血红蛋白及血浆，患者逐渐出现血氧饱和度下降，于2020年6月7日行气管插管+机械通气。考虑患者病情较重，血管炎不除外，2020年6月10日给予甲强龙250mg qd×5天冲击治疗，患者咯血症状仍丝毫未见改善。

总结病例特点

1. 青年女性，急性病程;

2. 以咯血为主要症状，无发热，给予规律强效抗感染、激素冲击治疗病情持续恶化;

3. 入院时查体：贫血貌，左侧臀部包块，心肺查体无异常;

4. 辅助检查：重度贫血、血小板轻度下降，多项病原学检查阴性;

5. 胸部CT见双肺多发磨玻璃影，并有散在实性结节，部分结节处可见点晕征。

咯血病因剖析

1. 非传染性感染性疾病

支持点：咳嗽、咯血起病，入院时体温37.5℃，抗感染治疗后体温降至正常。

不支持点：1)呼吸道化脓性感染的咳嗽、脓痰等症状轻微，体温无明显增高，与影像学不匹配;2)患者多次阴性，肺泡灌洗液高通量测序亦为阴性;3)广谱、强效抗感染治疗无效。

结论：不支持。

2. 传染性疾病

支持点：既往体健年轻人，咯血。

不支持点：患者为独立发病，密切接触者无症状，无疫区疫水、啮齿类动物接触史，无流行性出血热及钩端螺旋体病表现。

结论：可完善相关抗体检测，传染性疾病的可能性不大。

3.风湿免疫疾病

支持点：育龄女性，咯血起病。

不支持点：1)多次风湿相关抗体检测全阴;2)激素冲击治疗咯血无改善。

结论：虽然存在抗体阴性风湿免疫疾病，但从激素治疗反应判断可能性不大。

4.血液系统疾病

支持点：咯血伴贫血、血小板下降。

不支持点：1)凝血功能正常，无原发性血小板减少证据。凝血因子XIII活性正常，血涂片及骨髓穿刺无阳性发现。

结论：无一般血液系统疾病依据，需流式细胞检查及PET-CT除外淋巴瘤可能。

名医会诊指点迷津

患者既往健康，病程不足1个月，病情急转直下，抗感染、激素冲击对于其大量咯血丝毫未见改善。

常见咯血病因分析似乎都无法解释。患者诊断陷入僵局。经深圳市呼吸疾病研究所3名钟南山院士团队每周例行病例查房，陈荣昌所长及广州呼吸健康研究院张挪富副院长会诊后认为，该患者入院时即表现为呼吸衰竭，咯血量与血氧饱和度下降程度不匹配，需要警惕血管源性疾病导致血氧交换能力下降。患者胸部CT表现为双肺多发磨玻璃影，与支气管血管束关系较密切，并有多发实性小结节，部分结节周围存在点晕征，亦符合血管源性疾病表现。

VATS助力真凶浮现

患者每日吸出血性痰600～700mL，2020年6月13日出现双侧大量血性胸腔积液，每日双侧引流量有1 200～1 800mL,反复送检胸水脱落细胞找瘤细胞均阴性。2020年6月19日复查胸部CT(图2)，见双肺渗出较前明显增多，并有多发结节形成。考虑患者病情十分危重，明确诊断迫在眉睫。遂于2020年6月19日在我院胸外科王光锁主任团队、麻醉科张中军、吴超然主任团队通力配合下，行机械通气全麻下胸腔镜下肺活检术。术中血压曾一度降至70/35 mmHg，在大量输血、补液、大剂量升压药物维持下，患者血压基本维持在90/60 mmHg。

图2 2020年6月19日胸部CT

术后病理复检明确肺血管肉瘤诊断

术后病理(图3)：(左下肺组织)可见出血、大量纤维素性渗出及炎性渗出，肺泡腔内有多量的泡沫样组织细胞浸润，局灶见异型细胞，结合免疫组化，符合肺血管肉瘤。

免疫组化：CD34(+)，CD31(+)，HMB45(-)，Melan-A(-)，NapsinA(-)，P40(-)，TTF1(-)，EMA(-)，ERG(+)，FLI-1(+)，S100(-)，CK(-)，Ki67(70%+)(该病理结果经广州呼吸健康研究院顾莹莹教授复核)。

图3 A 术中可见肺组织表现有弥漫性出血性病灶;B 低倍镜下病理病灶;C 高倍镜下可见大量梭形细胞;D 免疫组化可见CD34(+)、CD31(+)

罕见死因曝光，印证专家推断

病患在等待病理结果期间，每日咯血量仍高达700～800mL，用酚磺乙胺等止血药医治无效，术后第3天因呼吸衰竭加重死亡。

罕见疾病所致咯血——肺血管肉瘤

血管肉瘤是一种极为罕见的起源于血管的肉瘤，占软组织肉瘤的1%～2%，平均发病年龄为45岁，无明显性别差异。可起源于皮肤、肝脏、心脏等多个脏器。原发于肺部的血管肉瘤较少见，CT上可见到类似肺栓塞表现，见有肺血管内造影剂充盈缺损，管腔间隙变窄1。而其他部位病灶转移至肺部则较为多见，约占肺血管肉瘤的60%～80%，目前原发部位报道有心脏、肝脏、皮下组织2，3，4。临床上出现弥漫性肺泡出血和肺栓塞的类似表现，如胸痛、咳嗽、间断发热等。影像学可表现为双肺弥漫性磨玻璃影、随机分布结节影5。临床上易误诊为血管炎、感染性疾病，需要通过活检病理确诊。病理可见梭形肿瘤细胞排列形成的实性结节，肿瘤结节内及邻近肺实质内可见出血。免疫组化至少1个血管相关标志物染色阳性，包括CD31、CD342，5，6。首选化疗，血管靶向药物治疗目前也有报道，如帕唑帕尼，但疗效有待进一步验证。若原发于肺部，如累及生命，也有手术的报道6，7。

回顾整个病情，患者起病前出现左臀部肿块伴瘀斑，不能除外左侧臀部肌层血管内皮肉瘤转移至双肺的可能。遗憾的是，未对臀部包块行进一步检查。

参考文献

1. Ma J, Zhang W, Huang Y, et al. Radiologic findings of primary pulmonary angiosarcoma: A case report. Medicine (Baltimore) 2018;97(25):e11105

2. Wang H, Shi J, Liu H, et al. Clinical and diagnostic features of angiosarcoma with pulmonary metastases: A retrospective observational study. Medicine (Baltimore) 2017;96(36):e8033

3. Zhang Y, Huang X, Peng C, et al. Primary pulmonary epithelioid angiosarcoma: A case report and literature review. J Cancer Res Ther 2018;14(Supplement):S533-S535

4. Wonwoo Shon,et al.Epithelioid Vascular Tumors: A Review.Adv Anat Pathol.2019;26(3):186-197

5. Palkar AV, Gupta A, Greenstein Y, et al. Primary cardiac angiosarcoma: a rare cause of diffuse alveolar haemorrhage. BMJ Case Rep 2018;2018

6. Ren Y, Zhu M, Liu Y, et al. Primary pulmonary angiosarcoma: Three case reports and literature review. Thorac Cancer 2016;7(5):607-613

7. Yin K, Zhang Z, Luo R, et al. Clinical features and surgical outcomes of pulmonary artery sarcoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155(3):1109-1115 e1101