慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)是一种以持续呼吸症状和气流受限为特征的常见疾病，在我国患病人数多，疾病负担重。

        慢阻肺常合并多种疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是其中之一。重叠综合征(Overlap Syndrome, OS)常指同一个体同时或先后出现两种或以上诊断明确的的疾病。2018年ATS将“OVS”这一术语专门描述慢阻肺合并OSA这一重叠综合征[1]，GOLD-2021版也采用了这一术语。

        最新版GOLD对部分内容进行了更新，增加了新冠肺炎期间对慢阻肺的管理，但对于合并疾病包括重叠综合征(简称“OVS”)的内容没有更新。我们结合近年所主持国家重点研发计划项目子课题的所获结果，就OVS的部分临床问题提出一些观点。

        一、我国慢阻肺患者合并OSA的发生情况及危险因素

        为探讨这一问题，我们对431例慢阻肺患者进行多导睡眠监测，根据监测结果，以AHI≤15次/h为慢阻肺组;AHI>15次/h为合并OSA组，比较两组的临床特点，采用单变量和多变量Logistic回归分析慢阻肺合并OSA的危险因素。结果显示，65%的慢阻肺患者合并有OSA，这些患者的生活质量更差，日间嗜睡更明显，合并高血压者更多;体重指数、ESS及CAT评分为慢阻肺合并OSA的独立危险因素;相对于轻中度患者，重度慢阻肺患者合并OSA的风险更低 [2]。

        二、哪一种量表更适合筛查慢阻肺合并OSA?

        诊断OSA的金标准是整夜间多导睡眠监测，但不少慢阻肺患者不能配合完成，而识别他们合并的OSA并及时治疗具有重要意义。我们探讨了4种量表【Epworth嗜睡量表(ESS)、睡眠呼吸暂停临床评分(SACS)、柏林问卷(BQ)、STOP-BANG问卷(SBQ)】筛查慢阻肺合并OSA的价值，对患者同时进行多导睡眠监测，制作ROC曲线，结果发现，在预测慢阻肺合并OSA效价上，SBQ优于ESS、SACS和BQ(图1)[3,4]。

        图1 4个量表在OVS中的ROC曲线

        三、重叠综合征是否增加合并疾病的发生率?

        1. 是否增加心脑血管-代谢性疾病的发生率?

        慢阻肺与OSA均可增加高血压等心脑血管-代谢性疾病的发生率，但OVS患者的合并疾病是否更高?为此，我们将968例确诊的慢阻肺患者，根据夜间多导睡眠监测结果，分为OVS组和单纯慢阻肺组，比较两组间高血压、188bet在线平台网址 、心血管疾病、心律不齐和脑血管疾病这五种共病的患病情况。结果发现，与单纯慢阻肺组相比，OVS组高血压的患病率明显更高，而其他4种疾病的患病率在两组之间并无统计学意义上的显著差异。慢阻肺患者的高血压发生率随OSA严重程度的增加而增加，OSA是高血压的独立危险因素;而心律失常与气流受限严重程度相关[5]。

        2. OVS是否影响认知功能?

        慢阻肺以及OSA均常伴有认知功能障碍，但对于OVS是否加重认知功能障碍的资料很少。我们对277例GOLD 2-4级稳定期慢阻肺患者进行研究，其中单纯慢阻肺171人，OVS 106人。所有参与者均完成肺功能测定、多导睡眠监测以及蒙特利尔认知评估。回归分析显示，OVS患者更常存在轻度认知功能障碍，明显高于单纯慢阻肺患者[6];OSA促进慢阻肺患者认知功能障碍可能与夜间血氧饱和度低于90%的时间更长有关。

        四、不同严重程度慢阻肺与OSA的相关性

        从病理生理学角度来看，OVS是上气道塌陷(OSA)与过度充气(慢阻肺)的并存。肺充气程度是影响上气道稳定性的重要因素，增加反映肺充气程度的呼气末肺容积有可能减少OSA的发生，即前者对后者具有“保护作用”[7]。为证实这一假设，我们对520例OVS患者和246例单纯慢阻肺患者进行多因素回归分析，在对年龄、性别、BMI、颈围、经济状况、吸烟、饮酒以及高血压等因素进行调整后发现，OVS患者的FEV1与AHI呈正相关，提示较低的FEV1(一定程度上反映肺充气程度更严重)对OVS患者OSA的发生起一定保护作用[8，2]。

        五、慢阻肺患者的肥胖应该如何管理?

        慢阻肺存在“肥胖悖论”，使得临床医师对慢阻肺患者的肥胖管理感到困惑。我们一项纳入1 644例慢阻肺患者的多中心研究，以多元回归分析BMI与肺功能的关系。将BMI作为定量变量，调整年龄、性别、教育程度、经济状况、吸烟状况、饮酒、慢阻肺病程、前一年急性加重频率、高血压、188bet在线平台网址 、心血管疾病、脑血管疾病和骨质疏松症后，发现在GOLD 1-2级慢阻肺患者中，BMI与第一秒用力呼气容积(FEV1)呈曲线相关(P<0.01);而GOLD 3-4级患者的BMI与FEV1呈正相关(P<0.01)。将BMI作为定性变量时，仅GOLD 1-2级超重组的FEV1显著高于正常体重组的FEV1(P<0.01)。与正常体重组相比，超重和肥胖组在GOLD 3-4级中的FEV1更高(P<0.01 )。在GOLD不同分级中，BMI对FEV1占预计值百分比(FEV1%)的影响与对FEV1的影响相近。因此，我们认为肥胖仅对GOLD 3-4级而不是GOLD 1-2级的慢阻肺患者具有保护作用(图2)[9]，对慢阻肺中的肥胖应分层管理。

        图2 FEV1在GOLD分级中与BMI的关系

        六、新冠肺炎对慢阻肺及OVS的影响

        新冠肺炎对慢阻肺疾病过程及预后的影响存在过一些争议。我们利用已建立数据库，对489名成功电话随访的湖北省内慢阻肺患者在2019年12月至2020年3月整个新冠肺炎疫情期间的病情进行分析，并回顾性分析821例新冠肺炎确诊病例的合并疾病。结果发现，在疫情期间，慢阻肺患者的急性加重频率和住院率在总体上明显低于一年前相同时间(非新冠疫情时期)的情况;而慢阻肺全因病死率显著高于非流行期间，高龄、低BMI、更低FEV1是慢阻肺患者在疫情期间死亡的危险因素;OVS不增加慢阻肺患者新冠肺炎的感染风险和死亡风险 [10]。

        晒晒我们的科研成绩单

        1. Malhotra A, Schwartz AR, Schneider H,et al; ATS Assembly on Sleep and Respiratory Neurobiology. Research Priorities in Pathophysiology for Sleep-disordered Breathing in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. An Official American Thoracic Society Research Statement. Am J Respir Crit Care Med 2018;197(3):289-299

        2. 熊梦清,胡卫华,胡克等。慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停危险因素分析。中华结核和呼吸杂志 2019;42(11):832-837

        3. 舒鹰,熊梦清,胡克等。三种量表对慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查价值。中华医学杂志 2018;98(20):1574-1577

        4. Xiong M, Hu W, Dong M, et al.The Screening Value Of ESS, SACS, BQ, And SBQ On Obstructive Sleep Apnea In Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019;14:2497-2505

        5. Hu W, Zhao Z, Wu B,et al. Obstructive Sleep Apnea Increases the Prevalence of Hypertension in Patients with Chronic Obstructive Disease. COPD 2020; 5:523-532

        6. Wang Y, Li B, Li P,et al. Severe obstructive sleep apnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease is associated with an increased prevalence of mild cognitive impairment.Sleep Med 2020;75:522-530

        7. 董明林,胡卫华,胡克。呼气末肺容积对上气道可塌陷性及阻塞性睡眠呼吸暂停的影响。中华结核和呼吸杂志 2019;42(3):222-226

        8. Zhu J, Zhao Z, Nie Q,et al.Effect of lung function on the apnea-hypopnea index in patients with overlap syndrome: a multicenter cross-sectional study. Sleep Breath 2020; 3:1059-1066

        9. Zhu J, Zhao Z, Wu B,et al. Effect of Body Mass Index on Lung Function in Chinese Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Multicenter Cross-Sectional Study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020;15:2477-2486

        10. Hu W, Dong M, Xiong M,et al.Clinical Courses and Outcomes of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease During the COVID-19 Epidemic in Hubei, China. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020;15:2237-2248