不久前，我国《支气管哮喘防治指南(2020年版)》正式发布，之前大家的解读多关注与2016年的对比。那么今天，笔者将在这里与大家从重度哮喘管理这个全新角度分析该版指南的更新。

        主要内容

        重度哮喘判断条件：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗则会失去控制;另一种情况为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗

        重视区分哮喘表型，新增IgE与过敏原检测，修订嗜酸性粒细胞正常参考范围

        哮喘长期(阶梯式)治疗方案更新，修改了控制药物推荐顺序，优先推荐根据临床表型附加生物制剂治疗，次选高剂量ICS+LABA附加其他药物

        使用中剂量ICS治疗的患者附加生物制剂治疗可以达到良好获益，可以显著降低发生急性发作的患者数和人均急性发作次数

        1. 重度哮喘定义更新

        首先在命名上，以往各文献用词、临床医生用词中“重症”与“重度”不统一，新版指南统一称为“重度哮喘”，有别于视哮喘发作病情为重症[1]。另外，同时也明确简化了重度哮喘的定义，在过去一年中，需要使用GINA建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使经上述治疗仍表现为“未控制”哮喘。重度哮喘有2种情况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗则会失去控制;另一种情况为经第4级治疗仍不能维持控制，而需要采用第5级治疗(图 1)[1]。新版指南提出的此种判断方式有助于临床医生更加明晰患者的病情。

        图 1 重度哮喘的判断方式

        2. 重视区分哮喘表型

        新版指南明确指出，大部分哮喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者的过敏状态，明确推荐对患者常规进行IgE(包括总IgE和特异性IgE)检测和过敏原检测(图 2)，同时修订嗜酸性粒细胞正常参考范围(图 3)[1]。

        图 2 哮喘评估指标

        图 3 2020版指南修订检测指标正常参考值

        3. 哮喘长期(阶梯式)治疗方案更新(图 4)

        图 4

        提及哮喘治疗，哮喘治疗阶梯图是精髓。新版指南阶梯图参考GINA 2019版，同时根据我国国情做出了相应调整[1]。在4级治疗方面，与旧版指南相比，新版指南明确ICS作为控制药物剂量优先推荐中剂量，次级推荐高剂量(表 1)[1, 2]。另外缓解药物拆分为首选与次选推荐。

        表 1 哮喘管理阶梯图4级治疗变化

        在5级治疗方面，与旧版指南相比，新版指南修改了控制药物推荐顺序，优先推荐根据临床表型附加生物制剂治疗，次选高剂量ICS+LABA附加其他药物(表 2)[1, 2]。缓解药物推荐修订同4级治疗。

        表 2 哮喘管理阶梯图5级治疗变化

        4. 讨论与反思

        4.1. 重度哮喘治疗发展方向

        从本次指南修订来看，生物制剂在哮喘治疗中的作用已经越来越稳固。根据GINA 2020版，推荐重度哮喘患者在考虑附加其他药物(如OCS)治疗前，优先使用生物制剂。在国际上，针对各种哮喘表型可以有多种生物选择，如抗IgE治疗、抗IL5和抗IL4R等[3]。但在我国，奥马珠单抗是唯一获批的哮喘治疗生物制剂，特异性靶向IgE免疫炎症通路，适用于过敏性哮喘表型患者的治疗。根据欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI) 2020版《重度哮喘生物制剂推荐指南》，推荐奥马珠单抗用于过敏性哮喘和嗜酸性粒细胞性哮喘的治疗;同时在EAACI 2020版《重度哮喘生物制剂选择的选择路径》指南中，推荐如果患者同时符合抗嗜酸性粒细胞和抗IgE生物制剂的使用标准，则优先考虑使用奥马珠单抗治疗[4-7]。

        4.2. 中剂量ICS附加奥马珠单抗的临床应用

        本次指南修订中将抗IgE治疗推荐顺序置于高剂量ICS之前，不禁令人反思，过去主要应用高剂量ICS附加奥马珠单抗治疗，那么使用中剂量ICS治疗的患者附加奥马珠单抗治疗会不会也有良好获益呢?在一项纳入460例过敏性哮喘患者的大型、多中心、双盲、安慰剂对照研究中，奥马珠单抗组与安慰剂组患者均使用中剂量ICS作为基础治疗[8, 9]。结果显示，在28个月的治疗期间，奥马珠单抗组患者无论是发生急性发作的人数，还是人均急性发作次数，均显著低于安慰剂组(图 5) [8, 9]。研究证明使用中剂量ICS治疗的患者附加生物制剂治疗也可以达到良好获益[9]。

        图 5 治疗期间急性发作患者数与人均急性发作数

        总 结

        总体来说，本次中国支气管哮喘指南更新明确完善了重度哮喘的定义与判断标准，降低了临床医生的操作难度。在诊断方面，指南明确指出要注意区分哮喘表型，大多数哮喘是过敏性的。同时，本次指南明确新增推荐哮喘患者常规进行血清IgE检查和过敏原检测。在治疗方面，本次指南明确了哮喘生物制剂的地位，在5级治疗中优先推荐参考患者的临床表型叠加生物制剂治疗。无疑，随着本次指南的更新修订，生物制剂在哮喘治疗中的作用得到确认，我们期待生物制剂为更多哮喘患者带来临床获益!

        参考文献

        1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志 2020;(12):1023-1048

        2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志 2016;39(9):675-697

        3.GINA.2020

        4.Agache I, et al.EAACI Biologicals Guidelines - Recommendations for severe asthma. Allergy.2020;doi:10.1111/all.14425

        5.Agache I, et al.Allergy 2020;75(5):1023-1042

        6.Agache I, et al.Allergy 2020;75(5):1043-1057

        7.Papadopoulos NG, et al.Allergy 2020;75(7):1555-1563

        8.Busse W, et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(2):184-190

        9.Lanier BQ, et al.Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91(2):154-159

        MCC号Xo920122542有效期2021-12-28，资料过期，视同作废。