太阳升起，如常;上班出诊，如常;患者排队，也如常。如常地忙碌一天过后，正如常一样翻看一些新发文献，却不如常地由眼下这一篇想起了一位如常的哮喘患者。这位患者接诊时已经拎着一袋子药了，原来刚刚去隔壁看了一下鼻炎。患者哮喘多年，这次是来开药的，那就如常吧。可现在忽然想起来，也许，这位患者是不是也可以不如常一下?

        主要内容

        患者上、下气道炎症常常伴随出现，从流行病学数据上看二者往往存在“共生”关系

        从解剖学分析，上、下气道是一条整体性的通道，解剖结构与组织学特征相似;从病理机制上分析，上、下气道炎症病理过敏相似，参与炎症的细胞也相似。这是“同一气道，同一疾病”理念的理论基础

        在临床实践中，医生应该综合分析患者上、下气道情况，正确诊断，合理处理，以提高疗效、避免重复用药、减少药物不良反应和患者的经济负担

        奥马珠单抗是特异性靶向IgE的生物制剂，直接针对过敏性炎症通路，不仅对患者哮喘症状有显著改善(急性发作率降低~80%，~80%患者无日夜间症状， ~60%患者减少或停用口服激素)，还可以使>80%合并鼻炎患者的鼻炎症状改善甚至完全缓解

        我国《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》推荐奥马珠单抗可用于哮喘伴过敏性鼻炎患者

        1. 同一气道，同一疾病

        1.1. 哮喘与过敏性鼻炎的流行病学

        哮喘与鼻炎关系密切，很多时候存在“共生”关系，研究显示，近60%的哮喘患者会合并过敏性鼻炎[1]。有些哮喘患者可能只是具有喘息症状，未表现出鼻部症状，而忽视了鼻部的问题。但如果给他们做鼻部的检查，会发现很多患者鼻部其实有炎症。过敏性鼻炎是哮喘发病及后续难以控制的部分原因，研究显示合并过敏性鼻炎可增加哮喘的控制难度(OR=2.74，P=0.0081)。而严重过敏性鼻炎反复发作以后，慢慢患者会出现咳嗽和喘息，且在儿童中的研究显示，有过敏性鼻炎比没有过敏性鼻炎的儿童更容易发展成哮喘[2-4]。

        1.2. 上、下气道的解剖学基础相似

        无论从解剖结构还是组织学特点来看，鼻、支气管与肺之间的关系非常密切。呼吸道是指从鼻孔开始至呼吸性细支气管的一个开放性通道(图 1)，其表面覆盖纤毛上皮组织[5]。传统上将声带以上定义为上呼吸道，声带以下则为下呼吸道。上、下呼吸道之间管腔相通，黏膜连续，黏膜表面覆盖有假复层纤毛柱状上皮和连续的基膜以及黏液腺、血管和神经。呼吸道任何部位遭受某种刺激，譬如变应原、污染物、病毒和细菌等微生物，均可产生类似的病理反应[5]。

        图 1 呼吸道解剖示意图

        由于解剖学因素，鼻腔炎性分泌物可以经后鼻孔和咽部流入或吸入肺内，称为鼻后滴漏综合征。尤其当患者仰卧位睡眠时，鼻腔炎性分泌物不知不觉地流入气道，可能是过敏性鼻炎发展为哮喘(特别是夜间哮喘)的一个重要原因[3]。另外，呼吸方式的改变也是过敏性鼻炎和哮喘密切关联的因素之一。鼻黏膜肿胀、鼻甲肥大和分泌物潴留均可导致鼻阻塞，患者被迫从以鼻呼吸为主转变为以口呼吸为主，这样过敏原可以避开鼻黏膜屏障而直接进入下呼吸道，从而引发哮喘[5, 6]。

        1.3. 上、下气道的病理生理学联系紧密

        上、下气道间的病理联系可以表现在多方面，目前认为，过敏性鼻炎与哮喘之间可能的联系机制有：①上呼吸道黏膜的炎性反应直接向下呼吸道蔓延;②鼻-支气管反射，分别通过三叉神经和迷走神经传递神经冲动;③由于鼻后滴漏，脓性鼻分泌物以及炎性介质、细胞因子和嗜酸粒细胞趋化因子直接被吸入下呼吸道;④炎性介质、细胞因子和嗜酸粒细胞产生的颗粒蛋白经血循环作用于呼吸道(图 2)[6]。呼吸道中分布着纤毛上皮、黏液腺以及丰富的血管和神经网络，这些特征在上、下呼吸道中非常相似，是目前支持鼻-支气管反射假说的重要证据[6]。有学者在动物实验中观察到鼻-支气管反射现象，(过敏原)鼻部激发可以促进支气管收缩或增加气道反应性，但该现象在人体中尚未被完全理解[6]。然而目前已有研究显示，过敏性鼻炎患者(鼻部)接触过敏原后，肺部会出现明显的过敏性炎症反应[6]。

        图 2 上、下气道间病理联系机制

        1.4. 哮喘和过敏性鼻炎具有相似的气道炎症

        哮喘与过敏性鼻炎都被定义为慢性炎症性疾病，它们是由过敏原分别在上、下呼吸道激发相似的I型超敏反应，在鼻腔及支气管黏膜中均出现大量2型辅助性T细胞(Th2)、嗜酸性粒细胞及肥大细胞浸润，同时产生的组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、趋化因子和缓激肽等炎性介质，在上、下呼吸道引发相似炎性反应过程[5, 7]。当发生过敏性鼻炎后，通过鼻-支气管反射、炎性物质通过血液循环或后鼻孔进入下气道等多种机制导致下气道炎症反应，进而诱发哮喘发作[5, 7]。

        2. 共病共治，同病同治

        在现实生活中，过敏性鼻炎和哮喘的就诊在临床分属二科，前者属耳鼻咽喉科，后者属呼吸科。专科医师更多关注本专科疾病的表现与诊断，而常常忽略该类疾病在其他部位的表现和处理，极大地影响了各科医师对这类疾病的全面认识和系统管理，最终造成患者重复用药，增加药物不良反应和患者用药负担[3, 8]。根据既往对患者的调查显示，哮喘患者对合并症治疗用药有很大担忧(图 3)，所以，高达82%的哮喘合并症患者希望可以尽可能使用单一药物治疗多种疾病[8, 9]。

        图 3 哮喘患者对过敏性合并症治疗的担忧

        根据我国《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》推荐，对于血清IgE水平升高的哮喘合并过敏性鼻炎患者，可以附加奥马珠单抗治疗[3]。奥马珠单抗近年来已陆续在国际上获批用于过敏性哮喘、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉这些上、下气道过敏性疾病的治疗。从机制上看，奥马珠单抗特异性靶向IgE，直接针对过敏性炎症通路，契合“单药治多病”的理念(图 4)[10, 11]。从临床数据上看，奥马珠单抗不仅对患者哮喘症状有显著改善(急性发作率降低~80%，~80%患者无日夜间症状， ~60%患者减少或停用口服激素)，还可以使>80%的合并鼻炎患者鼻炎症状改善甚至完全缓解[12-15]。

        图 4 奥马珠单抗靶向过敏性疾病核心IgE

        3. 小结与反思

        哮喘和过敏性鼻炎是全球性公共健康问题，常先后或同时发生，严重影响患者的工作和日常生活。两者同为呼吸道过敏性疾病，在发病机制上具有相关性，在治疗策略上具有类似性。需要强调的是，呼吸科医师诊断哮喘时，一定要考虑患者是否存在过敏性鼻炎。同样, 耳鼻咽喉科医师在诊断过敏性鼻炎时，一定要评估患者是否存在哮喘。倡导“同一气道、同一疾病”的理念，从本质上把哮喘与过敏性鼻炎有机联系起来，为早期、合理和规范化治疗指明方向。同时也希望未来会有更多研究、指南、共识从整体关注上、下气道炎症，为临床医生做出正确诊断及合理处理提供帮助，以提高疗效、避免重复用药、减少药物不良反应和患者的经济负担。

        参考文献

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        2.Di Cara G, et al.World Allergy Organ J.2015;8(1):13.

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        4.GINA.2020.

        5.Bousquet J, et al.Allergy.2003;58(8):691-706.

        6.Compalati E, et al.Expert Rev Clin Immunol.2010;6(3):413-423.

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        8.Jantunen J, et al.Int Arch Allergy Immunol.2019;179(4):273-280.

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        13.Braunstahl GJ, et al.Respir Med.2013;107(8):1141-1151.

        14.Braunstahl GJ, et al.Allergy Asthma Clin Immunol.2013;9(1):47.

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        MCC号Xo920122128有效期2021-12-21，资料过期，视同作废。