慢阻肺急性加重(AECOPD)患者应用无创机械通气(NIV)可明显降低气管插管需求，改善患者的生存率，因此NIV被视为AECOPD合并呼吸酸中毒患者的一线治疗。但美国一项为期10年的研究评估了需要MV的AECOPD患者的结局，结果显示，最初NIV治疗失败后气管插管患者的死亡风险显著增加。因此，确定NIV失败的预测因子可帮助医生识别高风险患者，但短期NIV后需要气管插管的风险因素尚未完全阐明。目前尚无研究评估AECOPD患者膈肌功能障碍(DD)的发生率及其对NIV结局的影响。

在严重AECOPD患者中，渐进性的肺动态过度充气会导致胸壁和膈肌几何形状的改变，潮式呼吸接近其肺总量(TLC)。呼吸肌必须产生更高的压力水平来维持潮气量(VT)，从而导致膈肌功能障碍和膈肌疲劳。此外其他因素也可导致AECOPD患者的DD，包括能量失衡、系统炎症反应、氧化应激、急性高碳酸血症和酸中毒。

虽然跨膈压是目前评估膈肌功能的金标准，但在一些临床情况中，床旁膈肌超声也能够识别DD。

目 的

采用超声评估收住呼吸重症监护室(RICU)的AECOPD患者DD的发生率及其对无创机械通气(NIV)失败、住院时间和死亡率的影响。

方 法

纳入41例在摩德纳大学医院RICU住院的AECOPD合并呼吸酸中毒患者。在入院接受NIV之前进行膈肌超声检查。自主呼吸中膈肌厚度的变化 (ΔTdi)小于20%被认为存在(DD+)。记录NIV失败和其他临床结局(机械通气时间、气管切开、住院时间及死亡率)。

结 果

41例患者中有10例(24.3%)存在DD+，这与激素的使用显著相关(P=0.002，R2=0.19)。DD+与NIV失败(P < 0.001, R2=0.27)、ICU住院时间延长(P=0.02,R2=0.13)、机械通气时间延长(P=0.023, R2= 0.15)以及气管切开(P=0.006, R2=0.20)密切相关。另外，Kaplan–Meyer生存分析显示，NIV失败[时序检验 P=0.001,HR =8.09 (95% CI: 2.7-14.2)]和RICU死亡率[时序检验P=0.039, HR=4.08 (95% CI: 1.0–16.4)]与DD+密切相关。

结 论

约25%的住院接受NIV的AECOPD患者存在严重的DD。DD可导致NIV失败，影响临床资源的应用和患者的短期死亡率。

图1：膈肌超声评估。

在吸气末(左)和呼气末(右)记录膈肌厚度变化(ΔTdi)

图2：研究流程图。

表1：研究人群的一般特点和临床特点。

表2：研究人群的临床结局。

图3：(A)膈肌厚度变化(ΔTdi)在DD+患者和膈肌移动度未改变(DD-)患者的分布，*，ΔTDI中位数：58.8% **，ΔTDI中位数：10.5%;(B)ΔTdi在NIV失败或成功患者的分布。*，ΔTDI中位数：60% **，ΔT中位数：14.28%。

图4：DD+或DD-患者的NIV失败和ICU生存率的Kaplan–Meyer生存曲线。

参考文献：Antenora F，et al. Prevalence and outcomes of diaphragmatic dysfunctionassessed by ultrasound technology during acute exacerbation of COPD:A pilotstudy. Respirology. 2016 Oct 14. doi:10.1111/resp.12916. [Epub ahead of print]