2020年11月20日，英国医学杂志(BMJ)动态更新了世界卫生组织(WHO)发布的新冠肺炎(COVID-19)药物治疗指南。本次更新修改了之前版本(2020年9月4日、7月2日)对于瑞德西韦的建议。

临床问题：

药物干预在治疗covid-19患者中起什么作用?

新的推荐意见

本WHO动态更新指南的最新版本集中在瑞德西韦。继2020年10月15日的WHO的 SOLIDARITY试验结果预印本发布之后，它包含弱或有条件的建议，反对在住院的covid-19患者中使用瑞德西韦。

推荐意见：

本动态更新指南的第一版侧重于糖皮质激素。对于重度和危重covid-19的患者，强烈建议使用全身性糖皮质激素;对于非严重covid-19的患者，针对全身性糖皮质激素的较弱或有条件的建议未改变。

该指南的创建方式

世卫组织已与非营利性魔术证据生态系统基金会(MAGIC)合作，提供方法学支持，基于实时的系统评价和网络分析，制定和传播covid-19药物治疗的实时指南。由内容专家，临床医生，患者和方法学家组成的国际常设指南开发小组(GDG)根据GRADE方法制定的可信赖指南制定标准提出了建议。没有发现任何小组成员有利益冲突。

理解新的建议

当证据转为反对在covid-19患者中使用瑞德西韦的有条件推荐时，专家组强调了证据表明瑞德西韦对死亡率，机械通气的需要，临床改善时间和其它患者重要结局并没有重大影响。考虑到所有结果的确定性证据均很低或非常低，专家组认为证据不足以证明瑞德西韦无效。确切地说，没有基于当前可用数据的证据能够证明其可以改善患者重要的预后。在仍然存在重大损害的可能性的情况下，专家小组对小且不确定的获益给予了低评估。此外，小组还考虑了相关背景因素，例如资源和可行性，可接受性以及国家和医疗体系的公平性。

更新

这是一个动态更新指南。它替代了2020年9月4日发布的早期版本和2020年7月2日发布的关于瑞德西韦的BMJ快速建议，此前版本作为数据补充可被查找。WHO计划将来进行更新以涵盖羟氯喹和洛匹那韦-利托那韦。新建议将作为本指南的更新发布。

WHO更新建议的可视化总结

不再推荐瑞德西韦，对重度及危重症患者推荐糖皮质激素(强推荐)

不推荐瑞德西韦用于任何严重程度COVID-19住院患者

基于死亡率、机械通气、严重副反应、7天时病毒清除、急性肾损伤、至临床改善时间、住院时长、机械通气时长等多维度判定

四项瑞德西韦RCT研究的汇总列表

系统评价和网络荟萃分析的结果为解决瑞德西韦的建议提供了依据，该结果汇总了来自四个随机试验的数据，其中有7333名因covid-19住院的参与者(表1)。值得注意的是，所有纳入的RCT均未招募19岁以下的儿童或青少年，尽管试验包括老年人，但未单独报告其结局。此外，也没有关于瑞德西韦用于儿童的药代动力学或安全性数据。鉴于此，目前尚不确定该建议对儿童的适用性。

如何理解对于瑞德西韦的推荐意见

无论疾病的严重程度如何，我们建议在covid-19住院患者的常规治疗中不给予瑞德西韦治疗(弱或有条件的推荐)。

当证据转为反对在covid-19患者中使用瑞德西韦的有条件推荐时，专家组强调了证据表明瑞德西韦对死亡率，机械通气的需要，临床改善时间和其它患者重要结局并没有重大影响。考虑到所有结果的确定性证据均很低或非常低，专家组认为证据不足以证明瑞德西韦无效。确切地说，没有基于当前可用数据的证据能够证明其可以改善患者重要的预后。在仍然存在重大损害的可能性的情况下，专家小组对小且不确定的获益给予了低评估。此外，小组还考虑了相关背景因素，例如资源和可行性，可接受性以及国家和医疗体系的公平性。

瑞德西韦的风险获益平衡

来自网络荟萃分析的数据表明，一部分非危重疾病人群可能会受益于瑞德西韦。但专家组认为，在该亚组分析中的可信度不足以提出亚组建议。影响这一决定的重要因素包括：试验研究者缺乏的假设亚组作用方向;先前或几乎没有关于亚组发现的支持证据;以及用于检查感兴趣亚组的相对任意的切入点。由偏倚和非精确限制的风险所驱动的关于瑞德西韦的风险获益的总体不确定性证据也有助于做出判断。

专家组强调支持进一步开展评估瑞德西韦疗效的RCT，特别是为特定亚组患者提供更高的证据确定性。专家组事先要求对其他重要的患者亚组进行分析，包括儿童和老年人，但尚无针对这些患者的具体数据。纳入的RCT中没有一个招募儿童，尽管试验中包括了老年人，但未单独报告其结果。此外，也没有关于瑞德西韦用于儿童的药代动力学或安全性数据。鉴于此，目前尚不确定该建议对儿童的适用性。

推荐全身糖皮质激素用于重度及危重症COVID-19患者(强推荐)

不推荐糖皮质激素用于非重症COVID-19患者