《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议(GOLD)》2021 报告于北京时间2020年11月17日零时正式发布。发布后有多种解读版本，认为2021报告基本上延续了2020报告的基本内容，包括慢阻肺定义、诊断和初始评估、支持预防和维持治疗的证据、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗、并发症等等，仅仅在报告的最后章节，增加了与COVID-19相关的内容。表面上看起来“没有什么大改动”，实际上最大的改动是提出了“慢阻肺在中低收入国家的必要干预措施建议”。

        2021 GOLD报告在二位主任委员签署的前言中明确指出：2021版报告的主要更新是增加第七章，该章节总结了关于新冠肺炎与慢阻肺的内容，包括流行期间远程随访。在充分认识到慢阻肺在中低收入国家(Low – and middle-income countries，LMICs)状况后，报告增加了世界卫生组织(WHO) 关于慢阻肺诊断和急性加重处理的必要干预措施文献。

        2021 GOLD报告提及，2018年GOLD 曾举办过一日高峰论坛，讨论在LMICs 中慢阻肺的流行病学、临床特征，探讨疾病的预防和控制，以及可以利用的资源，得出的主要结论如下：LMICs 的慢阻肺流行病学和临床特征资料有限，但烟草与其他污染物排放增加了慢阻肺的发生风险;用于慢阻肺诊断的肺功能仪未得到广泛推广，究其因主要涉及可提供的、质量保证的药物和非药物资源。2021 GOLD 报告展现了这样一个场景，在LMICs 中，肺功能检查没有普及;发达国家中普遍应用的长效支扩剂、ICS/LABA，而在LMICs 中可能还没有这些慢阻肺治疗药物供应，吸入长效双支扩剂和固定三联制剂则可望而不可及，接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗更不现实。然而，LMICs 中吸烟和二手烟、生物燃料相关的室内空气污染、职业粉尘暴露、营养不良等危险因素却相当突出，慢阻肺的发病率仍居高不下。此外，对慢阻肺的认知也处于一种相当低的水平。在这种情况下，确实需要一个因地制宜、行之有效、切合实际的方案用于 LMICs 慢阻肺的诊断和治疗。

        就在2021 GOLD报告发布前一个月，WHO 推出“世界卫生组织非传染性疾病基层卫生服务治疗手册(WHO PACKAGE OF ESSENTIAL NONCOMMUNICABLE (PEN) DISEASE INTERVENTIONS FOR PRIMARY HEALTH CARE)”，估计此时2021 GOLD报告已经是“木已成舟”，修改已不可能，遂列为参考文献，在2021 GOLD报告前言中加以推广。

        现在让我们看一下 WHO 推出手册中关于慢阻肺的诊断和治疗方案。

        01

        慢阻肺的诊断

        01、症状提示慢阻肺：呼吸困难(或者需要呼吸空气)，慢性咳嗽，痰量增加。根据当地肺结核感染的风险，如果咳嗽持续 2 周以上应该怀疑结核的可能性。

        02、严重程度评估：如果可能，测定呼气峰流速率(PEFR) 和氧饱和度

        中度：正常活动出现呼吸困难

        严重：休息时出现呼吸困难

        测定 PEFR: 吸入 2 喷舒喘灵，15 分钟后再次测定。如果PEFR 改善 20%，哮喘可能性大;如果改善小于20%，则慢阻肺可能性大。

        02

        慢阻肺的治疗

        01、吸入舒喘灵, 按需 2 喷，每日最多 4 次

        02、如果症状继续存在，考虑加用低剂量茶碱

        03、如果可能吸入异丙托溴铵，可以替代舒喘灵，但是该药较昂贵。

        03

        慢阻肺急性加重

        01、如果有感染的证据，所有急性加重应给予抗生素治疗

        02、严重急性加重给予口服泼尼松龙 30～40 mg, 大约7日

        03、 应用雾化器吸入高剂量舒喘灵，或者使用带有容器的定量吸入装置(例如：1 小时内每20分钟 4 喷)

        04、氧疗，如果可能通过面罩氧疗，吸氧浓度控制在24%～28%。

        与 2021 GOLD 报告中关于慢阻肺的诊断和治疗相比较，WHO慢阻肺诊断和治疗方案相对而言诊断技术简单，治疗药物少之又少，且都是“老药”。但LMICs 关于慢阻肺的诊断和治疗则较为简单易行。

        1. 诊断方面：WHO 推出方案中关于慢阻肺的诊断，仅仅是“症状提示慢阻肺”。没有提及常规肺功能检查(FEV1/FVC )的诊断标准，如果可能则使用PEFR。PEFR 测定所需仪器相对简单，价格便宜，便于推广，容易为LMICs 接受。当然，PEFR 用于慢阻肺的诊断，不如常规肺功能检查(FEV1/FVC )正确。

        事实上中国也属于LMICs，国内慢阻肺管理情况同样不容乐观，主要原因之一与肺功能检查普及严重不足相关，需要在临床上推广肺功能检查。2007年钟南山院士报告“只有 6.5 %的慢阻肺患者接受过肺功能检查”。2018年王辰院士报告“仅有 12%的慢阻肺患者先前做过肺功能检查，88%的慢阻肺患者无肺功能检查记录”。据此可以发现，历时11 年中国慢阻肺患者行肺功能检查的比例还是有所增加的(共增加5.5%)，但相当不理想。假设如果继续按照这一比例和速度推广普及肺功能检查，即慢阻肺患者肺功能检查的比例平均每年增长 0.55%，那么中国慢阻肺诊断中肺功能检查的应用比例达到 70%左右的水平，则大约需要 100 年时间!由此可见，在慢阻肺诊断中，推广和应用肺功能检查还任重道远。现在肺功能检查远远没有在慢阻肺诊断中得到广泛和普遍的应用，在这种情况下，如果推出简单易行的方法诊断慢阻肺，总比没有要好。WHO 的慢阻肺方案值得研究。

        2. 疾病严重度评估：WHO 方案简明扼要。中度：正常活动出现呼吸困难;严重：休息时出现呼吸困难。没有GOLD报告的复杂ABCD综合评估。

        3. 药物治疗方面：WHO 方案中的慢阻肺治疗药物都是上一世纪应用的呼吸系统疾病治疗药物，似乎早就“过时”了。舒喘灵、茶碱、异丙托溴铵，是治疗慢阻肺的元老级药物，可以说是“老三样”。现在WHO重新将这三样药物列入LMICs 慢阻肺治疗方案，充分考虑到LMICs 的国情。

        目前我国面向农村慢阻肺患者由卫生院提供基本卫生服务，所配备的平喘药剂型以口服及静脉注射为主。中国不少农村地区医疗机构中目前还没有2021 GOLD报告推荐的慢阻肺治疗药物，农村地区的慢阻肺患者几乎没有接受过以吸入药物为主的长期维持治疗。慢阻肺常用治疗药物多为氨茶碱、氨溴索及各种抗菌药，难以企及WHO方案中涉猎的异丙托溴铵。当今2021 GOLD 报告中推出的一系列慢阻肺治疗药物，如新型的“双支气管扩张剂”，“三联制剂”在发达国家已经普遍应用;而LMICs 中刚刚起步，“举步艰难”，因LMICs 国情的原因，推广中可能会到处碰壁。

        现在2021 GOLD 报告中，提及(WHO) 关于慢阻肺诊断和急性加重处理的最低干预措施文献，应该引起我们的关注。慢阻肺的诊断和治疗与我国 LMICs 国情休戚相关，不能脱离现实。

        参考文献

        1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD): Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. (2021 Report) http://www.goldcopd.org

        2. World Health Organization. WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care. Geneva. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO

        3. Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. Lancet 2018;391: 1706-1717 DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30841-9

        4. Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: a large, population-based survey. Am J Respir Crit Care Med 2007;176(8): 753-760 DOI: 10.1164/rccm.200612-1749OC

        5. 蔡柏蔷。我国慢性阻塞性肺疾病诊治的现状及存在的问题。中华医学杂志 2017;97(40)：3124 – 3128 DOI:10.3760/ema.j.issn.0376-2491.2017.40.002