国际变态反应组织如世界变态反应组织、欧洲变态反应与临床免疫学会(EAACI)、美国变态反应、哮喘和免疫学学会(AAAAI)，将哮喘视为一种典型的过敏性疾病，对其过敏机制予以高度重视[1]。2020年EAACI就生物制剂在重度哮喘方面的应用连发3篇指南，在既往推荐抗免疫球蛋白E(IgE)治疗用于重度过敏性哮喘患者治疗的基础上，同时推荐其用于重度嗜酸性粒细胞性哮喘的治疗[2-4]，足可见抗IgE治疗在哮喘治疗中的前景一片大好。而在中国，奥马珠单抗是目前唯一获批的抗IgE治疗生物制剂，疗效与安全性已得到充分证明。然而，虽然奥马珠单抗在世界范围内已有近20年用药经验，但进入中国较晚，部分临床医生可能对其还不太熟知，不清楚什么样的患者会对奥马珠单抗应答良好，或者当患者使用奥马珠单抗一段时间后，不知其是否对奥马珠单抗有应答。那么今天，笔者将与大家一起讨论一下这个问题，你真的知道如何判断哮喘患者是否对奥马珠单抗治疗应答良好吗?

        主要内容

        研究证实奥马珠单抗治疗12个月后可以降低患者急性发作率和住院率、改善哮喘控制、提高肺功能。

        评估患者对奥马珠单抗应答的指标包括：急性发作率降低≥50%、ACT评分改善≥3分或治疗后ACT评分从≤19分改善至≥20分、FEV1改善≥120mL，满足≥1项应答标准的患者为应答者。

        可以预测患者对奥马珠单抗治疗应答良好的指标包括：女性、皮肤点刺实验阳性过敏原数≥1、血嗜酸性粒细胞水平≥300/mL、ACT评分≤19分、除ICS/LABA外还使用其它哮喘药物。

        Casale TB等人耗时2年，进行了一项奥马珠单抗疗效与应答评估前瞻性、观察性研究(PROSPERO)，通过对806例≥12岁接受奥马珠单抗治疗的过敏性哮喘患者的急性发作率、住院率、症状控制、肺功能来评估奥马珠单抗疗效，再将疗效指标与血嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮水平(FeNO)、第一秒内用力呼气量(FEV1)结合，探索评估/预测患者对奥马珠单抗治疗应答的生物标志物[5]。

        急性发作率

        患者接受奥马珠单抗治疗12个月后平均急性发作率为0.78±1.37，较基线时前12个月内平均急性发作率(3.00±3.28)显著降低(P<0.001)(图 1)。同时，将患者按基线时血嗜酸性粒细胞水平和FeNO水平进行亚组分析，研究显示，患者基线时血嗜酸性粒细胞水平和FeNO水平高低对患者接受奥马珠单抗治疗后的急性发作率无显著影响(P=0.603;P=0.389)(图 2)。此外，有些患者虽然基线时总IgE水平在剂量表范围外，但接受奥马珠单抗治疗后仍然可以显著降低急性发作率(图 3)。

        图1. 不同年龄患者奥马珠单抗治疗前后急性发作率变化

        图2. 不同生物标志物水平患者奥马珠单抗治疗前后急性发作率变化

        图3. 基线IgE水平不在剂量表范围内患者奥马珠单抗治疗前后急性发作率变化

        住院率

        研究显示患者接受奥马珠单抗治疗12个月后住院≥1次的患者比例下降了89.1%(图 4)，不同血嗜酸性粒细胞水平和FeNO水平的患者治疗后在住院率的减少方面疗效相似(图 5)。

        图4. 不同年龄患者奥马珠单抗治疗前后住院率变化

        图5. 不同生物标志物水平患者奥马珠单抗治疗前后住院率变化

        哮喘症状控制

        通过哮喘控制测试(ACT)评分来评估患者哮喘症状控制水平，当ACT评分改善≥3分时，认为具有临床意义。研究显示青少年(12-17岁)患者治疗12个月后，ACT评分较基线时提高了3.9±5.0分;成人(≥18岁)患者治疗12个月后，ACT评分较基线时提高了4.5±4.9分;总体患者治疗12个月后，ACT评分较基线时提高了4.4±4.9分(图 6)。同时，基线时哮喘未控制(约85%;ACT评分≤19分)的患者中，约有50%治疗后控制良好(ACT评分≥20分)。

        基线时不同哮喘严重程度(图 7)的患者治疗后可得到相似哮喘控制。 在成人哮喘患者中，血嗜酸性粒细胞水平高的患者治疗后ACT评分较基线时的改善优于血嗜酸性粒细胞水平低的患者(P=0.003)(图 8);FeNO水平高低不影响患者ACT评分的改善(图 8)。分析各亚组研究前后ACT评分≥20分的患者比例，结果表明基线时生物标志物水平高的患者较基线时生物标志物水平低的患者ACT评分改善更多(图 9)。

        图6. 不同年龄患者奥马珠单抗治疗前后ACT评分变化

        图7. 不同严重程度患者奥马珠单抗治疗前后ACT评分变化

        图8. 不同生物标志物水平患者奥马珠单抗治疗后ACT评分较基线时的改善

        图9. 不同生物标志物水平患者奥马珠单抗治疗前后ACT评分≥20的患者比例

        肺功能

        在总体患者中，治疗后FEV1水平均有数值上的提升，其中青少年患者治疗后支扩剂前FEV1水平较基线时提高170mL(图 10)。对各亚组患者进行分析，基线时生物标志物水平高的成人患者治疗后较基线时生物标志物水平低的成人患者更为显著(血嗜酸性粒细胞水平P=0.011;FeNO P=0.002)(表 1)。

        图10. 不同年龄患者奥马珠单抗治疗前后FEV1变化

        表1. 不同生物标志物水平患者奥马珠单抗治疗后FEV1较基线时的改善

        应答者分析

        定义满足≥1项应答标准的患者为应答者，包括：急性发作率降低≥50%、ACT评分改善≥3分或治疗后ACT评分从≤19分改善至≥20分、FEV1改善≥120mL。对满足各条件的应答者比例进行分析，77.8%的患者满足急性发作率降低，64.7%的患者满足ACT评分改善，35.9%的患者满足FEV1改善;其中三项条件全部满足的患者比例为23.0%。

        通过多元回归分析来评估预测患者应答的指标，结果显示：

        女性患者应答较男性更显著(OR=0.49[男性vs女性]，95%CI 0.277-0.863，P=0.014)

        皮肤点刺实验阳性过敏原数≥1的患者较无阳性过敏原的患者应答更显著(OR=4.36[阳性过敏原数≥1 vs 无阳性过敏原]，95%CI 1.38-16.92，P=0.019)

        治疗前血嗜酸性粒细胞水平高的患者治疗后ACT评分应答更更显著(OR=1.65[嗜酸性粒细胞水平高vs低]，95%CI 1.100-2.512，P=0.017)

        治疗前哮喘控制不佳(ACT评分≤19分)的患者治疗后肺功能应答更显著(OR=0.49[控制好vs控制不佳]，95%CI 0.25-0.91，P=0.029)

        除吸入糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂(LABA)外，联合使用其它哮喘药物的患者治疗后肺功能应答更显著(OR=2.63[联合其它药物vs仅使用ICS/LABA]，95%CI 1.38-5.35，P=0.005)

        小 结

        研究证实哮喘患者接受奥马珠单抗治疗12个月后，急性发作率、住院率、症状控制、肺功能均有改善。在临床实践中，医生在治疗前可以通过患者性别、当前哮喘控制水平、皮肤点刺实验是否有阳性过敏原、血嗜酸性粒细胞水平、是否使用除ICS/LABA外其它哮喘药物等来预测患者对奥马珠单抗的应答情况;治疗后可通过急性发作率、ACT评分、FEV1中的一项或几项来评估患者是否对奥马珠单抗治疗有应答。

        参考文献

        1.中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组.中华内科杂志.2019;58(9):636-654.

        2.Agache I, et al.EAACI Biologicals Guidelines - Recommendations for severe asthma. Allergy.2020.

        3.Agache I, et al.Allergy.2020;75(5):1043-1057.

        4.Agache I, et al.Allergy.2020;75(5):1023-1042.

        5.Casale TB, et al.J Allergy Clin Immunol Pract.2019;7(1):156-164 e151.

        MCC号Xo920073349有效期2021-07-27，资料过期，视同作废。