支气管哮喘(简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性呼吸道炎症性疾病,发病率呈逐年增长趋势,与哮喘急性发作相关的死亡率也相对较高，有6%-19%的儿童期严重哮喘可迁延至成年[1]。目前哮喘导致的儿童误学、家长误工率居高不下，其反复发作严重损害了患儿的身心健康，同时也增加了家庭及社会的负担[1]。实施儿童哮喘有效管理是当前亟待解决的重要问题[2]。我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南、全球哮喘防治创议(GINA方案)都提出了哮喘规范化诊治方案[2]。要改变临床实践指南依从性不佳的现状，应大力推广临床路径和护理临床路径的应用到儿童支气管哮喘防治中，有效控制哮喘症状，提高哮喘控制水平，改善患儿的临床结局[2]。

        国内外已有众多路径管理相关的研究，但是大多数研究是以经济为切入点而较少关注对患儿临床结局的影响[2]。同时，多数研究是大型三级儿童医院的单中心研究，存在一定局限性[3]。

        本期我将为大家就最近发表于Pediatrics杂志，在美国不同的综合性、全国性医院中实施路径来改善哮喘住院患儿的护理情况的文献[3]进行解读，为我国住院儿童哮喘管理临床路径的健全和完善提供一些参考，仅供大家交流和探讨。

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        研究对象

        1.1医院

        共有85家医院完成注册登记，其中78所医院(92%)是教学医院，这些医院在规模、类型和所处位置方面各不相同。包含大型综合性医院也包含社区医院，既有大型医院也有中小型医院，涵盖西部、南部、东北和中西部多个地区及城市、农村、郊区等多个位置，同时既有政府所有的公立医院也包含私人医院及私人非盈利组织(具体医院特征见表1)。

        共68家医院(80%)在为期15个月的研究期间参与并完成了相关结果监测，退出的17家医院与完成研究的68家医院在特征方面没有显著差异。

        1.2 入院儿童哮喘患者

        共收集12013例因哮喘入院的儿童，在实施路径前后入院的这些儿童临床特征相似(见表2)。

        02

        干预措施

        为参与医院提供基于循证的路径示例和基于路径内容的医嘱集。具体干预措施包括药物选择和用药剂量指导(如定量吸入器[MDI])、根据哮喘严重程度制定支气管扩张剂治疗的标准说明、基于循证实践的提醒(如二手烟接触筛查)和出院标准(具体干预措施见表3)。

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        结果设定

        研究结果(见表4)通过专家共识选定。专家组根据指南的推荐建议、改善健康状况的可能性、指标改善的可变性和/或空间以及评估指标的可行性确定研究结果指标。

        04

        数据收集

        主要收集回顾性(2017年1月-2017年12月)和路径实施期间(2018年1月-2019年3月)2-17岁哮喘住院患儿的数据、医院特点及具体干预措施的数据。

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        研究结果

        5.1住院儿童哮喘路径实施的影响(所有医院的汇总分析)

        5.1.1路径实施有减少住院时间的趋势(路径实施前平均36小时 VS路径实施后平均33小时;RR：1.00;95% CI]：0.94-1.06)，但住院时间的改变无显著统计学差异(见图1)。

        5.1.2路径实施可显著增加通过MDI早期使用支气管扩张剂的哮喘患儿的比例(预计比例49% VS 实际比例74%;OR：1.18;95% CI：1.14-1.22)，具有显著统计学差异(见图2)。

        5.1.3路径实施可显著增加患儿看护人员戒烟的比例(预计比例27% VS实际比例65%;OR：1.11;95% CI：1.06-1.17)，具有显著统计学差异(见图3)。

        备注：住院儿童哮喘路径实施的影响：总体分析所有医院，路径实施时的结果和实施前后结果的变化率。紫色实线表示路径实施前的趋势;紫色虚线表示预计的未来趋势;蓝色实线表示路径实施后观察到的实际趋势;灰色线表示95%的置信限值;a：有显著统计学差异。

        5.2 住院儿童哮喘路径实施的影响(医院层面分析)

        65%完成研究的医院中(44家)至少显著改善一个结果，23家完成研究的医院(34%)显著改善一个以上结果(见图4)。

        最常见的改善结果是患儿看护人员戒烟(28家医院)和早期经MDI使用支气管扩张剂(27家医院)均增加(见图4)。

        备注：住院儿童哮喘路径实施的影响：医院层面分析。圆圈代表年治疗≥50例哮喘患者的医院，黑点表示年治疗<50名哮喘患者的医院。在干预期间，根据基线表现和改善程度确定每个圆圈的位置，绿色阴影区表示结果改善。

        5.3 路径实施医院与未实施路径医院(仅注册)的对比

        该研究比较了从基线期到2018年1月至2018年3月期间进行路径干预的医院与未进行路径干预的医院之间研究结果的变化。

        研究发现，路径实施与通过MDI早期使用支气管扩张剂的比率(OR：3.94;95%CI:2.85-5.44)和戒烟比例(OR:2.22;95% CI:1.38-3.57)增加，具有显著的统计学差异。这些结果的改善与路径实施有关，而不是仅与项目注册有关。其他研究结果，包括主要研究结果——住院时间，与路径实施没有显著相关性。

        5.4 具体干预措施的效果

        路径实施负责人自行报告了具体干预措施的实施情况，实施干预措施的医院比例从75%到93%不等。实施MDI剂量指导与MDI早期给药的改善相关(OR:4.11;95%CI:2.16-7.84)，实施提醒与戒烟资源推荐的改善相关(OR:3.04;95%CI:1.64-5.64)。

        5.5路径实施的顺序

        在路径实施后所有被看护的儿童中，63%的儿童遵从了路径管理。路径管理减少8%的住院时间(RR：0.92;95%CI：0.89-0.96)。

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        研究结论

        研究发现，路径实施有减少哮喘住院患儿住院时间的趋势，可显著增加通过MDI早期使用支气管扩张剂的哮喘患儿的比例及增加患儿看护人员戒烟的比例。

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        展 望

        此项研究中纳入主要为传统治疗哮喘的干预措施，除此之外，奥马珠单抗作为目前在国内哮喘领域唯一上市的生物制剂，在2018年8月在中国获批用于≥6岁的儿童中重度哮喘的适应症。尽管中国III期临床研究证明奥马珠单抗可显著改善中重度哮喘患者总体健康状况，我院儿童哮喘专病门诊从2018年9月开始使用奥马株单抗治疗中重度儿童过敏性哮喘，患儿临床症状明显改善，C-ATC、PRQLQ、肺功能显著改善，吸入ICS剂量减少、甚至停药。目前，在我国的应用奥马株单抗时间远不及欧美，探索奥马珠单抗用于儿童哮喘管理临床路径的安全性和有效性，可能会为儿童哮喘的管理带来更多获益。

        参考文献：

        [1]殷勇,等.基层儿童支气管哮喘临床诊治策略——上海市浦东新区/奉贤区专家建议. 中国全科医学.2020;23(6):1729-1732.

        [2]高国贞,等.护理临床路径在儿童哮喘管理中的应用.中华全科医学.2016;14(10):633-648.

        [3]Sunitha V Kaiser,et al.Pathways for Improving Inpatient Pediatric Asthma Care (PIPA): A Multicenter, National Study.Pediatrics.2020 Jun;145(6):e20193026.

        MCC号Xo920073231有效期2021-07-27，资料过期，视同作废。