双支气管舒张剂LAMA/LABA已成为慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)治疗中的基础疗法1。LAMA/LABA对慢阻肺患者有何获益?LAMA/LABA在指南中治疗地位如何?

        临床研究证实，LAMA/LABA相比单药肺功能和生活质量改善更佳

        三项为期24周、随机、活性对照、双盲双模拟、多中心、平行研究的事后汇总分析结果显示2，相比噻托溴铵，LAMA/LABA(乌美溴铵/维兰特罗)2.4倍更强肺功能改善，相较噻托溴铵的改善值146mL(95% CI: 102, 189)，P<0.001。ZEP117115 研究事后分析显示3，LAMA/LABA(乌美溴铵/维兰特罗)相较噻托溴铵，显著降低中重度急性加重风险47%(HR：0.53;95% CI: 0.29-0.98)，P<0.05。为期24周，III期，多中心，随机，双盲，双盲，双组，平行组的研究显示4：LAMA/LABA(乌美溴铵/维兰特罗)相较噻托溴铵，40%更大生活质量改善，SGRQ总分较基线的平均变化-2.1 分(95% CI -3.6，-0.6)，P=0.006。

        荟萃分析显示， LAMA/LABA相比LAMA单药，在肺功能(FEV1)、呼吸困难(TDI)、生活质量(SGRQ)、急性加重及缓解药物的使用等方面显著改善，同时不良反应发生率相当5,6。

        双支扩临床研究证实，LAMA/LABA相比ICS/LABA肺功能改善更佳

        一项随机、双盲、多中心、平行对照、双模拟研究显示7，与ICS/LABA相比，LAMA/LABA(乌美溴铵/维兰特罗)治疗，第84天0-24h wmFEV1最小二乘均值自基线变化显著更大，差异为79 mL(95%CI: 0.046–0.113，P<0.001)。荟萃分析显示8，与ICS/LABA相比，LAMA/LABA(乌美溴铵/维兰特罗)显著改善肺功能，患者获得临床意义的肺功能改善(FEV1谷值改善>100 mL)的几率增加了44%(RR：1.44;95%CI：1.33-1.56);P<0.001。

        荟萃分析证实，LAMA/LABA相比ICS/LABA，在显著改善肺功能的同时，可降低肺炎发生风险9。

        GOLD全球报告及地区指南推荐，对于症状型慢阻肺患者，LAMA/LABA可用于起始治疗1,10。最近一项纳入4537例慢阻肺患者的COLIBRI-COPD队列研究数据显示，近些年选择接受LAMA/LABA治疗的患者比例显著增加(从2012-2013年的11.1%到2016-2018年的23.1%)1。在此背景下，2020年5月1日，美国胸科学会(ATS)发布了慢阻肺的药物治疗实践指南。该指南对我们的临床实践又会有何新的启发?

        ATS指南：呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者，首选LABA/LAMA作为起始治疗

        该临床实践指南以临床为导向，从证据出发，严格遵循指南制定的程序和方法，探讨了慢阻肺临床实践过程中最迫切的6个问题。此次ATS指南重点强调并更新了双支扩在慢阻肺治疗的应用及地位。呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者，推荐LABA/LAMA联合治疗，而不是LABA或LAMA单药治疗(强烈推荐，中等质量证据)11。

        ATS指南中的双支扩疗效数据汇总

        ATS指南对双支扩的治疗推荐共筛选到24项研究，包含45441例患者，其中治疗组29589人(65.4%)，对照组15852人(34.6%)。评估的重要结局包括：呼吸困难、急性加重、健康相关生活质量、住院率、治疗相关不良事件。研究发现，与单药治疗相比，LABA/LAMA治疗的患者急性加重(RR, 0.80;95%CI：0.69，0.92;P=0.002)和住院率(RR, 0.89;95%CI：0.82，0.97;P=0.01)显著下降，在改善呼吸困难(SMD =0.10;95% CI：0.07，0.13;P<0.001)和生活质量(SMD=-0.13;95% CI：-0.16，-0.10;P<0.001)方面具有统计学意义。且目前证据显示双联较单药治疗不会增加额外风险11。

        综上可知，LABA/LAMA较单药治疗疗效更佳的同时，不会增加额外风险，那么在双支扩中，该如何选择呢?

        荟萃分析显示，双支扩中，乌美溴铵/维兰特罗对FEV1谷值的改善更佳

        一项纳入26项研究的荟萃分析，比较不同LAMA/LABA和噻托溴铵单药治疗24周后FEV1(第1 秒用力呼气容积)谷值的预计差异。LAMA/LABA联合治疗优于噻托溴铵单药治疗，其中乌美溴铵/维兰特罗治疗组较安慰剂相比基线对FEV1谷值的改善更为显著，相比茚达特罗/格隆溴铵，乌美溴铵/维兰特罗有84%的几率获得更强肺功能改善 (平均差异13.87mL, 95%CI：-12.98，41.33)12。

        乌美溴铵/维兰特罗是唯一有头对头研究证实肺功能改善更优的双支扩

        一项非劣效、随机、开放标签、交叉研究显示，较噻托溴铵/奥达特罗，乌美溴铵/维兰特罗1.4倍更强肺功能改善，(平均差异52 mL ，95% CI: 28, 77;p < 0.001)，肺功能显著改善的几率是噻托溴铵/奥达特罗的2倍(优势比OR 2.05， 95% CI: 1.34, 3.14;p < 0.001)13。

        AERISTO研究显示，与格隆溴铵/福莫特罗相比，乌美溴铵/维兰特罗显著改善FEV1谷值(共同主要终点)达87mL(95%CI：57，117mL)，FEV1峰值与格隆溴铵/福莫特罗相似(3mL, 95%CI：-26，33mL)。相比格隆溴铵/福莫特罗，乌美溴铵/维兰特罗2.1倍更强肺功能改善14。

        综上所述，研究显示LABA/LAMA较单药或ICS/LABA肺功能改善更佳，近些年选择接受LAMA/LABA治疗的患者比例显著增加。最新ATS指南强烈推荐对于呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者，起始治疗使用LABA/LAMA。并且指南数据也证实，与LABA或LAMA单药治疗相比，肺功能改善更佳的同时不会增加额外风险。双支扩中，乌美溴铵/维兰特罗对FEV1谷值的改善更佳，乌美溴铵/维兰特罗是唯一有头对头研究证实肺功能改善更优的双支扩。

        参考文献：

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        4. Maleki-Yazdi MR, et al. Respir Med 2014;108(12):1752-1760.

        5. Gustavo J Rodrigo et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 907–922.

        6. Ching-Yi Chen, et al. Ther Adv Respir Dis. 2020, Vol. 14: 1–10.

        7. Singh D, et al. BMC Pulm Med. 2015 Aug 19;15:91.

        8. Rodrigo GJ, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:907-922.

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