慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的治疗目标为改善当前症状，减少未来的风险1。如何实现治疗目标呢?众多权威指南均推荐双支扩剂LABA/LAMA治疗慢阻肺。

        慢阻肺全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)自1998年启动，2001年正式发布第1版，至今已有20余年的历史，不断探索和革新，旨在根据已发表的最佳研究结果制订慢阻肺的管理推荐。

        GOLD从2001到2020新证据， LAMA/LABA治疗地位不断提升

        GOLD2001：支扩剂是慢阻肺症状控制的核心。与增加单一支气管舒张剂的剂量相比，联合使用支气管舒张剂可以提高疗效并降低不良反应风险2。

        GOLD2011：LAMA(长效毒蕈碱拮抗剂)联合LABA(长效β₂受体激动剂)成为B、D组患者的首选替代药物3。

        GOLD2017：2017年起，GOLD对慢阻肺的定义中着重提到是由气道肺泡的异常引起的呼吸系统症状和气流受限，而不再强调炎症。从病理生理机制上，进一步提升支气管扩张剂的治疗地位。指南提出：LAMA/LABA成为B、C组的推荐升级治疗方案，及D组的起始治疗方案之一4。

        GOLD2020：LAMA/LABA作为部分B组和D组患者起始治疗方案，及随访治疗中症状改善的核心药物选择1。

        我国指南同样推荐慢阻肺患者LAMA/LABA起始治疗

        2018慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南指出：联合使用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂，与增加单一支气管扩张剂药量相比，可以增加支气管扩张的程度并降低不良反应的风险。LABA和LAMA在一个吸入装置中联合使用，在改善症状、改善FEV1(第1 秒用力呼气容积)、减少急性加重方面优于单药治疗5。

        2018NICE指南：推荐接受过生活方式干预的症状型慢阻肺患者LAMA/LABA起始治疗

        2018英国国家健康和护理卓越研究所临床指南(NICE)推荐下列患者给予LAMA/LABA治疗：肺功能测定确诊为慢阻肺，无哮喘/激素反应性特征，且经下述处理后仍然存在呼吸困难或急性加重的患者：如果吸烟，进行戒烟治疗;进行非药物管理和相关疫苗接种;使用过短效支扩剂。证据表明，LAMA/LABA相较于单一支扩剂能够提供更大生活质量的提升，更好的临床结局(如降低中度至重度急性加重的风险)，是具成本效益的选择6。

        最新2020ATS指南：推荐呼吸困难或运动不耐受慢阻肺患者首选双支扩剂治疗

        2020年4月，美国胸科学会(ATS)发布了慢阻肺的药物治疗实践指南，该指南影响因子高达16.494。AJRCCM杂志同期发表评论文章称8：该指南具有相当大的优势，是临床专家和方法学家的专业知识和技能的体现。ATS新闻发布称9：该临床实践指南是迄今为止最严格的、结局驱动的、对科学文献的精华提炼。ATS指南里所解决的问题来源于临床实践，重点关注对临床实践有重要影响的干预与决策，并兼顾实际推荐意见的可行性。最终确定了慢阻肺临床实践过程中最迫切的6个问题。

        此次ATS指南重点强调并更新了双支扩在慢阻肺治疗的应用及地位。指南强烈推荐：呼吸困难或运动不耐受的慢阻肺患者，推荐LABA/LAMA联合治疗，而不是LABA或LAMA单药治疗(中等质量证据)7 。对此问题，ATS指南共筛选到24项研究，包含45441例患者，其中治疗组29589人(65.4%)，对照组15852人(34.6%)。评估的重要结局包括：呼吸困难、急性加重、健康相关生活质量、住院率、治疗相关不良事件。研究发现，与单药治疗相比，LABA/LAMA治疗的患者急性加重和住院率显著下降，在改善呼吸困难和生活质量方面具有统计学意义。且目前证据显示双联较单药治疗不会增加额外风险7。

        综上所述：GOLD、2018中国指南、2018NICE指南及最新2020ATS指南等众多权威指南均推荐症状型慢阻肺患者LAMA/LABA初始维持治疗，且LAMA/LABA联合优于单支扩剂治疗，LAMA/LABA作为慢阻肺初始治疗的推荐地位不断提升。

        参考文献：

        1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ：2020 report

        2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ：2001 report

        3. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ：2011 report

        4. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ：2017 report

        5. 中华医学会. 中华全科医师杂. 2018; 17(11): 856-870.

        6. NICE guideline.Published: 5 December 2018nice.org.uk/guidance/ng115.

        7. Nici L, et al. AmJ Respir Crit Care Med. 2020 May 1:201(9):e56-e69.

        8. Peter M. A. Calverley et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1; 201(9): 1022–1023.

        9. https://www.thoracic.org/about/newsroom/press-releases/journal/2020/laba-lama-combination-therapy-more-effective-for-copd-patients-with-exercise-intolerance.php