对于急性加重低风险的症状型慢阻肺患者，GOLD及ATS指南均推荐双支扩起始治疗1,2。然而，临床实践中，相当一部分低风险患者接受ICS/LABA或ICS联合其他药物的治疗，存在普遍过度治疗现象3。对于症状型慢阻肺患者，双支扩 vs. ICS/LABA治疗的真实临床结局到底如何?最新ATS大会通过一项大型回顾性队列分析给出了答案4。

        研究目的

        在急性加重低风险的慢阻肺患者中，评估乌美溴铵/维兰特罗或布地奈德/福莫特罗作为初始维持治疗的用药依从性和缓解药物使用情况。

        研究方法

        一项回顾性队列研究，使用Optum Clinformatics Data Mart数据库数据，筛选出2014年1月1日至2017年12月31日(最早的用药时间定义为索引日)接受乌美溴铵/维兰特罗或布地奈德/福莫特罗治疗的受试者。采用逆概率加权法(IPTW)平衡治疗组间潜在的混杂因素。主要终点是用药依从性，通过药物覆盖天数比例(PDC，为使用对应药物的天数除以12个月随访期或换药前的总天数)进行评估;索引日后12个月内缓解药物的使用通过当量单位(1个当量单位相当于1罐(200吸)定量吸入器的缓解药物或大约100次SABA和/或SAMA的雾化剂量)进行评估。

        研究结果

        最终纳入的数据中，接受初始乌美溴铵/维兰特罗治疗的患者4082例，接受初始布地奈德/福莫特罗治疗的患者9529例。结果显示：

        一、相比布地奈德/福莫特罗，接受乌美溴铵/维兰特罗治疗的患者依从性显著更佳

        相比布地奈德/福莫特罗，起始乌美溴铵/维兰特罗治疗患者的平均PDC显著更高(0.47 vs. 0.38，p<0.001);治疗依从(PDC≥80%)的患者比例显著增加(25% vs. 15%，相对风险RR=1.69，P<0.001)。

        二、相比布地奈德/福莫特罗，乌美溴铵/维兰特罗额外减少17%的缓解药物使用

        起始药物治疗后一年，接受乌美溴铵/维兰特罗治疗患者的缓解药物使用量显著减少(平均缓解药物使用量为1.78当量单位 vs. 2.15当量单位，差别0.37当量单位，P<0.001)，相当于减少3个月的缓解药物使用量(平均基线缓解药物使用量为每月0.12当量单位;一年减少0.37单位，除以基线时的0.12单位=3.1个月的缓解药物用量)。也就是说，乌美溴铵/维兰特罗相比布地奈德/福莫特罗，缓解药物的使用额外减少17%(RR=0.83，95%可信区间：0.78, 0.88)。

        研究结论

        在急性加重低风险的患者中，相比布地奈德/福莫特罗，乌美溴铵/维兰特罗初始维持治疗组显著降低缓解药物的使用量，患者用药依从性增加4。

        综上，回顾性队列数据佐证了指南对于急性加重低风险的症状型慢阻肺患者的治疗推荐，对于急性加重低风险的B组患者，双支扩(而不是ICS/LABA)是更合适的起始维持治疗策略1。事实上，GOLD明确指出，在长效支扩剂的基础上添加ICS治疗时应考虑急性加重、肺炎风险等因素，仅曾因急性加重而住院治疗、或中度急性加重≥2次/年、或血嗜酸性粒细胞>300/μL、或存在哮喘病史/合并哮喘的患者强烈推荐添加ICS治疗1。乌美溴铵/维兰特罗相比ICS/LABA，不仅肺功能改善更佳5，在减少缓解药物使用、提高患者依从性方面同样有显著优势4。在实际临床实践中，对于症状型、急性加重低风险的慢阻肺患者，双支扩可能是更合适的治疗选择。

        参考文献：

        1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020.

        2. Nici L, et al. AmJ Respir Crit Care Med. 2020 May 1:201(9): e56-e69.

        3. Yanan Cui, et al. J Thorac Dis. 2019 Apr;11(4):1303-1315.

        4. A. Cole et al. Am J Respir Crit Care Med 2020;201: A4306.

        5. Singh et al. BMC Pulm Med. 2015 Aug 19;15:91. doi: 10.1186/s12890-015-0092-1.