指南概要

        该指南旨在阐述过敏性肺炎(HP)的诊断，由美国胸科协会、日本呼吸病学会和拉丁美洲胸科协会共同制定。

        对6个问题进行系统评价。由间质性肺疾病(ILD)和HP领域的多学科专家委员会首先对证据进行讨论，然后采用GRADE(推荐分级，评估，制订与评价 )方法拟定建议。

        指南委员会对HP进行了定义，并描述了其临床、影像学和病理学特征(表1)。HP是一种影响肺实质和小气道的炎性和/或纤维化疾病，通常由易感个体明显或隐匿地吸入抗原后引起的免疫反应所致。HP可分为非纤维化型和纤维化型。目前缺乏系统的研究证据，为了识别潜在的暴露因素，需要对患者进行详尽的病史询问和经验证的问卷调查，并针对与HP相关的潜在抗原进行血清IgG检测。对于非纤维化型HP患者，建议采用支气管肺泡灌洗液(BALF)进行淋巴细胞细胞分析，也建议经支气管肺活检和手术肺活检;对于纤维化型HP患者，建议对BALF进行淋巴细胞细胞分析、经支气管镜冷冻肺活检和外科肺活检。通过专家共识创建了诊断标准和算法。其中的欠缺之处也为将来的研究指明了方向。

        指南委员会创建了一个系统的HP诊断流程。如后续有新的证据积累可随时对该流程进行评估更新。

        推荐汇总

        1.对于新发的ILD患者，在鉴别诊断时必须考虑HP。

        2.将HP分为2种临床表型：非纤维化型HP和纤维化型HP，分别建议如下：

        a.对于临床和影像学表现提示非纤维化型HP的患者(即没有放射学和/或组织病理学证据提示纤维化的患者)：

        ①在使用问卷调查表来确定潜在的HP诱因和来源方面没有推荐意见，但建议对已有的问卷进行完善和验证。注：在提供经过验证的问卷之前，指南委员会主张临床医生应有完整的病史记录，用以识别患者环境中已知的与HP相关的潜在暴露来源。

        ②推荐进行与HP相关潜在抗原的特异性血清IgG检测(证据等级低)。

        ③推荐获取BALF进行淋巴细胞细胞分析(推荐，证据等级低)。

        ④建议经支气管肺活检(证据等级低)。

        ⑤对经支气管镜冷冻肺活检没有相关推荐意见。

        ⑥仅在其他方法无法诊断时建议手术肺活检(证据等级低)。

        b.对于临床和影像学表现提示纤维化型HP的患者(即有放射学和/或组织病理学证据提示纤维化的患者)：

        ①在使用问卷调查表来确定潜在的HP诱因和来源方面没有推荐意见，但建议对已有的问卷进行完善和验证。注：在提供经过验证的问卷之前，指南委员会主张临床医生应有完整的病史记录，用以识别患者环境中已知的与HP相关的潜在暴露来源。

        ②建议进行与HP相关潜在抗原的特异性血清IgG检测(证据等级低)。

        ③建议获取BALF进行淋巴细胞细胞分析(推荐，证据等级低)。

        ④对经支气管肺活检没有相关推荐意见。

        ⑤建议经支气管镜冷冻肺活检(证据等级低)。

        ⑥仅在其他方法无法诊断时建议手术肺活检(证据等级低)。

        重点解析

        关于暴露评估

        HP是一种免疫介导的疾病，易感个体暴露于已确定或未确定的因素后表现为ILD(1)。 尽管以往提出过多种HP的定义，但专家们在疾病定义、诊断标准和诊断方法方面仍缺乏共识(2-8)。 缺乏统一定义给HP的诊断和研究增加了难度(7-11)。 近期论著也让我们发现在HP的流行病学、发病机制、最佳诊断方法、分类、治疗和随访方面都存在着巨大的差异(9-11)。

        HP具有和其他急、慢性肺部疾病相似的特征，从而导致纤维化/慢性HP常被误诊为特发性肺纤维化(IPF)或另一种特发性间质性肺炎(IIP)(12)。自1700年HP被发现以来，许多诱因已被证实与HP相关(13)。然而高达60%的HP患者并未在详细病史中发现抗原和暴露因素(14-18)，这凸显出确定暴露因素的难度，增加了在没有吸入暴露情况下发生HP的可能性。因此，HP(特别是纤维化/慢性HP)明确诊断的难度很大，需要包括放射科医生和病理科医生在内的多学科共同协作。我们也需要探索能够诱发HP暴露因素的识别、接触时间、数量、频率、密度、来源，以及HP的人群易感因素。

        目前缺乏HP诊断和管理的临床实践指南(CPG)。各个国家地区之间在临床实践中存在很大差异，HP的诊断缺乏共识(19)，以至于一些临床医生仍在参考30年前的共识声明(6)。

        本文介绍的CPG由美国胸科学会(ATS)、日本呼吸学会(JRS)和拉丁美洲胸科协会(ALAT)任命的特设专家委员会以及欧洲和澳大利亚的HP专家共同制定。该CPG的目标受众是成人ILD方向的临床医生(即肺科医生，放射科医生和病理学家)，主旨是帮助临床医生在对新发ILD患者的评估中能及时准确地识别非纤维化HP和纤维化HP，从而避免可能的环境致病因素并改变疾病进程。同时也希望该CPG能促进对相关环境因素和措施的研究，以避免遗传易感人群接触已知可诱发HP的因素，从而降低HP的发病率及减轻疾病程度。

        诊断方法推荐细则

        问题1：对于胸部X线摄片或CT扫描新发现的ILD患者，无论生活环境中是否有明确可导致HP的暴露史，都应接受规范的问卷调查来提高以下情况的检出可能：①HP的潜在诱因是患者ILD的病因②ILD的诊断是HP?

        推荐：对于新诊断的ILD且需要与非纤维化型HP或纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会对使用特定问卷来确定潜在的HP诱因没有推荐意见，但是他们建议对已有的问卷进行完善和验证。

        问题2：对于胸部X线摄片或CT扫描新发现的ILD患者，无论生活环境中是否有明确可导致HP的暴露史，都应接受特异性抗原的血清IgG抗体检测来提高以下情况的检出可能：①HP的潜在诱因是患者ILD的病因②ILD的诊断是HP?

        推荐：1.对于新诊断的ILD且需要与非纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会建议检测与HP相关潜在抗原的血清IgG抗体;

        2.对于新诊断的ILD且需要与纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会同样建议检测与HP相关潜在抗原的血清IgG抗体。

        问题3：对于胸部X线摄片或CT扫描新发现的ILD患者，无论是否有可导致HP的暴露史，是否都应该行BALF淋巴细胞分析来诊断HP?

        推荐：1.对于新诊断的ILD且需要与非纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会建议行BALF淋巴细胞分析;

        2.对于新诊断的ILD且需要与纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会同样建议行BALF淋巴细胞分析。

        问题4：对于胸部X线摄片或CT扫描新发现的ILD患者，无论是否有可导致HP的暴露史，是否都应该行经支气管肺活检来诊断HP?

        推荐：1.对于新诊断的ILD且需要与非纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会建议行经支气管肺活检;

        2.对于新诊断的ILD且需要与纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会对于经支气管肺活检没有推荐意见。

        问题5：对于胸部X线摄片或CT扫描新发现的ILD患者，无论是否有可导致HP的暴露史，是否都应该接受经支气管镜冷冻肺活检来诊断HP?

        推荐：1.对于新诊断的ILD且需要与非纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会对于经支气管镜冷冻肺活检没有推荐意见;

        2.对于新诊断的ILD且需要与纤维化型HP鉴别的患者，指南委员会建议行经支气管镜冷冻肺活检。

        问题6：对于胸部X线摄片或CT扫描新发现的ILD患者，无论是否有可导致HP的暴露史，是否都应该接受手术肺活检来诊断HP?

        推荐：1.对于新诊断的ILD且需要与非纤维化型HP鉴别的患者，指南委员建议仅在其他方法均无法诊断时采取手术肺活检;

        2.对于新诊断的ILD且需要与纤维化型HP鉴别的患者，指南委员同样建议仅在其他方法均无法诊断时采取手术肺活检。

        节选自Raghu G, et al. Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults: An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020. PMID: 32706311