勿以善小而不为：个体化共识治疗在难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者中的审慎应用
即使有其他最佳疗法，仍出现难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者，使用阿片类药物治疗是否比没有附加其他治疗更有效，且安全性相当?
ATS速读：即使有其他最佳疗法，仍出现难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者，使用阿片类药物治疗是否比没有附加其他治疗更有效，且安全性相当?
最新版ATS指南提出，对于给予最佳治疗但仍出现难治性呼吸困难的慢阻肺患者，建议在个体化共同决策的基础上，考虑使用阿片类药物治疗呼吸困难(推荐强度：有条件;证据等级：极低)。
ATS指南关于阿片类药物治疗的建议主要基于14项随机对照试验1，但值得关注的是这14项随机对照试验的样本量均较小，总样本量仅为366例受试者，其中观察组(基于阿片类药物的治疗)184例(50.2%)，对照组182例(49.7%)，且其中大部分研究始于慢阻肺维持治疗用药相对匮乏之时，其所假设的阿片类药物功效很可能不同于当前临床环境中的效应，因此证据等级极低。
专家组以急性加重、急诊就医、跌倒/事故、超剂量用药、健康相关生活质量(QOL)、呼吸困难、运动能力作为结局指标，评估阿片类药物治疗难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者的获益与风险。
研究结果显示，观察组与对照组在急性加重风险(RR：1.38;95% CI：0.74-2.55;P=0.31)、急诊就医风险(RR 4.41，95% CI 0.23-84.79;P=0.33)、跌倒/事故风险(RR0.37，95% CI 0.02-8.51;P=0.53)、超剂量用药/过度镇静风险(RR 3.32，95% CI 0.14-76.6;P=0.45)以及运动能力(SMD=0.14;95% CI-1.42-1.70;P=0.86)等方面均无显著差异。
然而，观察组较对照组的视觉模拟量表评分出现改善(MD=1.50;95% CI 0.66-2.34;P=0.03)，表明生活质量改善，但GRADE证据等级极低。在呼吸困难程度上，使用阿片类药物的患者呼吸困难程度有所缓解(SMD=-0.60;95% CI-1.08 - -0.13;P=0.01)，超出了最小临床意义变化(MCID)阈值，GRADE证据等级低。
经专家组分析讨论提出，对于出现难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者，阿片类药物治疗可显著改善呼吸困难且有临床意义，可改善生活质量，同时并未增加急性加重、急诊就医、跌倒/事故、超剂量用药等不确定危害的发生风险。但需要高度关注的是，《中华人民共和国药典临床用药须知》2中明确指出严重呼吸抑制为禁忌症。同时，吗啡的药物说明书中也明确注明呼吸抑制表观显示紫绀、肺源性心脏病代偿失调以及支气管哮喘为禁忌症。
因此，在实际临床工作中，需谨慎对待难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者使用阿片类药物治疗，在用药之前必须做到充分知情，完善相关医疗文书，由临床医生和患方沟通谋求共识良策。
参考文献
1. Nici L;Am J Respir Crit Care Med;2020;201;56-69 (v1.0)
2. 《中华人民共和国药典临床用药须知》2015年版
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