引 言

        哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠(ACO)，既往被称为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)，患者表现为慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并哮喘的临床特征，兼有COPD和哮喘的气道炎性反应特点。尽管国内外已提出ACO的诊断标准，但与单纯的哮喘或COPD仍难以鉴别。研究表明，与哮喘或COPD相比，ACO患者的肺功能下降更快、急性加重次数更多、生活质量更低、死亡率更高[1]。根据荷兰假说，对于哮喘/COPD合并气流受限的患者，在基因、性别、年龄、过敏原、吸烟、空气污染、感染、炎症、治疗反应和临床病程等外源性和内源性因素的共同作用下，将进展为ACO[2,3]。因此，研究细胞因子在该疾病发展中的作用具有重要意义。

        本研究通过检测ACO患者血清中各种炎症因子、VEGF家族及其他相关因子的表达，探讨各种细胞因子对ACO的诊断价值。

        对象与方法

        本研究招募了宁波大学医学院附属医院呼吸与危重症医学科收治的哮喘患者90例，正常对照40例。根据Cataldo 等对哮喘患者中ACO的分类方法[4]，将哮喘患者分为ACO组和非ACO组。

        主要诊断标准：(1)暴露于有害气体，吸烟者≥10包年;(2)持续性气流受限(FEV1/FVC<0.7或<正常值下限)。次要诊断标准：(1)支气管舒张试验阴性;(2)肺弥散功能降低;(3)年龄>40岁;(4)胸部CT示肺气肿;(5)气道阻塞不完全可逆。符合2个主要标准且至少1个次要标准的哮喘患者纳入ACO组。

        检测ACO组、非ACO组、正常对照组受试者血清中各细胞因子的表达水平，包括白细胞介素(IL)-4、IL-5、IL-8、IL-9、IL-13、IL-17A、IL-27，VEGFR-1，胎盘生长因子(PIGF)，TEK受体酪氨酸激酶，血管内皮生长因子(VEGF)A、VEGFC、VEGFD，成纤维细胞生长因子(bFGF)-2，转化生长因子(TGF)-β1。

        结 果

        1. 根据诊断标准，非ACO共有69例哮喘患者，ACO 21例，临床特征见表1。与非ACO患者相比，ACO患者的吸烟年数明显较长，咳痰次数明显较多，但在咳嗽、呼吸困难、喘息发生率差异方面无统计学意义;而血清总免疫球蛋白(Ig)E高于非ACO组。

        注：#乙酰半胱氨酸、茶碱和白三烯受体拮抗剂。*P≤0.05，****P≤0.0001。P值的计算采用卡方检验或独立样本T检验。

        缩略语：F，女性;M，男性;SABA，短效β2受体激动剂;ICS，吸入性糖皮质激素;LABA，长效β2受体激动剂;LAMA，长效抗胆碱能药物;%pred，占预计值百分比。

        ACO组的FEV1%pred和FEV1/FVC%(52.36±15.67;65.15±5.54)明显低于非ACO组(87.43±25.21;82.23±7.53)(P<0.05)和对照组(105.5±29.32;82.32±21.12)(P<0.05)。

        2. ACO组的血清IL-8水平(128.8±22.26 pg/mL)低于非ACO组(1 028±286 pg/mL)，P = 0.0439;ACO组的血清IL-9浓度(1.97±0.247 pg/mL)明显高于非ACO组(1.252±0.1033 pg/mL)，P = 0.0023。

        非ACO组的血清IL-17A平均浓度为11.88pg/mL，高于ACO组(4.96±0.957 pg/mL)，P = 0.0227(图1)。

        图1 ACO组与非ACO组的血清IL-4(A)、IL-5(B)、IL-8(C)、IL-9(D)、IL-13(E)、IL-17A(F)水平比较

        数据以均数±标准差表示。

        3.ACO组的VEGFA和PIGF浓度(844.4±114.8 pg/mL;9.226±0.755 pg/mL)均显著高于非ACO组(561.3±58.25 pg/mL;7.438±0.309 pg/mL)(P = 0.0205;P = 0.0107)(图2)。

        图2 ACO组与非ACO组的血清VEGFA(A)、VEGFC(B)、VEGFD(C)、bFGF(D)、Flt-1(E)、PIGF(F)、Tie-2(G)、IL-27(H)水平比较

        数据以均数±标准差表示。

        4. ACO组的血清VEGFA浓度与肺功能(FEV1/FVC1%)呈负相关(r = -0.343，P = 0.017)(图3A)，而IL-17A(r = 0.304，P = 0.036)和IL-8(r = 0.44，P = 0.002)浓度与FEV1/FVC%呈正相关(图3B、C)。

        图3(A)血清VEGFA，(B)IL-17A，(C)IL-8与FEV1/FVC的相关性(%)

        5. 血清IL-8的ROC曲线下面积为0.676，截断值为167.5(图4A)，敏感性 为80%，特异性为58.5;血清VEGFA的ROC曲线下面积为0.649，截断值为909.85(图4B)，敏感性为60%，特异性为80.8%。

        图4 IL-8(A)和VEGFA(B)鉴别ACO和非ACO的ROC曲线

        我的观点

        1.本研究发现，ACO患者的临床特征与哮喘患者相似，仅咳痰次数多于哮喘患者，两者难以鉴别。目前研究认为，有长期吸烟史或长期暴露于空气污染的哮喘患者[5,6]，其肺部CT示肺气肿及低通气量[7]，可诊断为ACO;而COPD患者，如果存在气道高反应性[8,9]、气道重塑、气道炎症[10,11]，可能进展为ACO。关于 ACO的定义几经修订，但到目前为止，许多学者仍然认为这个定义是不完全准确的。因此还需更多大样本的临床试验，验证ACO的临床特征并完善诊断标准。

        2.在本研究中，ACO患者的血清IL-8和VEGFA水平具有较高的特异性和敏感性，尽管二者在大多数组织中均有表达，仍需进一步研究，探索更具特异性的生物标志物。

        3.本研究还存在一定的局限性，样本量较小，且为单中心研究，今后还需在多中心协作、增加样本量的基础上行进一步前瞻性研究，或能为 ACO研究提供更具说服力的临床证据。

        参考文献

        [1] Vaz Fragoso CA, Murphy TE, Agogo GO,et al. Asthma-COPD overlap syndrome in the US: a prospective population-based analysis of patient-reported outcomes and health care utilization.nt. J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12 (3):517–527

        [2] Sluiter HJ, Koeter GH, de Monchy JG, et al. The Dutch hypothesis (chronic non-specific lung disease) revisited. Eur Respir J 1991;4 (4):479–489

        [3] Jin J, Liu X, Sun Y. The prevalence of increased serum IgE and Aspergillus sensitization in patients with COPD and their association with symptoms and lung function. Respir Res 2014;15:130

        [4] Cataldo D, Corhay JL, Derom E, et al. A Belgian survey on the diagnosis of asthma-COPD overlap syndrome. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:601–613

        [5] Bowatte G, Lodge CJ, Lowe AJ, et al. Do variants in GSTs modify the association between traffic air pollution and asthma in adolescence? Int J Mol Sci 2016;17(4):485

        [6] Nadeau K, McDonald-Hyman C, Noth EM, et al. Ambient air pollu- tion impairs regulatory T-cell function in asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126(4):845–852

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        [8] Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350(26):2645–2653

        [9] Cockcroft DW, Wenzel S. Airway hyperresponsiveness and chronic obstructive pulmonary disease outcomes. J Allergy Clin Immunol 2016;138:1580–1581

        [10] Hodge G, Nairn J, Holmes M, et al. Increased intracellular T helper 1 proinflammatory cytokine production in peripheral blood, bronchoal- veolar lavage and intraepithelial T cells of COPD subjects. Clin Exp Immunol 2007;150(1):22–29

        [11] Singh D, Kolsum U, Brightling CE, et al. Eosinophilic inflammation in COPD: prevalence and clinical characteristics. Eur Respir J 2014;44(6):1697–1700