编者语：美国的慢阻肺患者人数较多，是美国第4大最常见的死亡原因。随着新冠肺炎疫情的全球扩散，合并慢阻肺的COVID-19患者的病情更重，需要在COVID-19流行期间关注COPD患者的管理。

        本文要点

        1.慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺，COPD)会增加新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)患者病情的严重程度。早期的流感样症状可简单区分COVID-19与慢阻肺急性加重引起的呼吸困难。

        2.合并COPD的COVID-19患者建议使用抗菌药物联合糖皮质激素的治疗方案，但应注意控制激素使用的剂量和时间。

        3.急性呼吸衰竭患者的治疗中会增加医护人员的暴露风险。

        4.选择居家治疗的COPD合并COVID-19患者应进行自我隔离，并经常对房间表面消毒，但应注意使用雾化器时避免病毒的气溶胶传播。

        方 法

        属以理论为基础的回顾性分析，收集文献资料，如合并COPD的COVID-19患者在药物治疗及护理上的注意事项，并结合数据分析现有治疗方法的有效性以及注意点，如糖皮质激素治疗在细胞因子风暴时的适应，但因其增加病毒脱落，需控制剂量以及时间等因素。

        主要结果

        (1)药物治疗

        慢阻肺急性加重以及COVID-19都可有呼吸困难表现，可通过早期的流感样症状进行初步判断，如：发热(89%)、厌食(40%)、肌肉疼痛(35%)及胃肠道症状(40%)等。这些症状在慢阻肺急性加重时并不典型。

        鉴于使用糖皮质激素治疗严重急性呼吸系统综合征冠状病毒(severe acuterespiratory syndromecoronavirus, SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS-CoV)感染时会出现病毒脱落增加的情况，目前对COVID-19患者糖皮质激素的使用仍需谨慎，但尚未有证据表明联合使用吸入性糖皮质激素会对病情造成不利影响，故对于出现慢阻肺急性加重的COVID-19患者，建议使用抗菌药物联合糖皮质激素进行治疗。相关药物选择参见图1。但需注意控制使用时间以及剂量，另外对于188bet在线平台网址 以及有血糖升高情况的患者，长期使用糖皮质激素不利于血糖控制。

        图1 糖皮质激素的使用情况以及抗菌药物的选择

        (2)呼吸护理

        COPD发生急性呼吸衰竭时的标准治疗包括雾化治疗、经鼻高流量氧疗(HFNC)、无创正压通气(NIPPV)以及有创机械通气。COPD患者常合并营养不良及骨骼肌萎缩，在急性加重时常合并高碳酸血症(不建议使用HFNC);而COVID-19患者发展至ARDS时常需要机械通气以及辅助治疗，因此对于合并COPD的COVID-19患者需要机械通气的可能性很大，且因对呼吸的要求较高，需要辅助通气的时间也更长。但是在上述治疗过程中会增加新冠病毒的气溶胶传播风险，从而增加医务人员的暴露风险，对此提出以下建议(图2)。

        图2 呼吸相关护理建议

        (3)居家隔离

        对于症状较轻的COVID-19患者，更多时间是居家隔离，而COPD患者也常需要进行家庭氧疗。因此对于居家隔离的COPD合并COVID-19患者，独立的房间甚至独立的浴室非常重要。在家中使用雾化器可能会增加新冠病毒的气溶胶传播风险，而病毒颗粒在空气中停留时间可达1～3h，因此雾化建议在门窗关闭的房间内使用，完毕保持关闭状态几个小时候再进行通风，并且需要经常在房间进行清洁和消毒，特别是常用物品。

        我的观点

        1. 此项基于现有的理论研究，对合并COPD的COVID-19患者在药物治疗及护理上的注意事项提出建议，并结合数据分析现有的治疗方法的有效性以及注意点。研究发现，有COPD基础疾病的COVID-19患者感染症状重的风险高，故COVID-19患者在COPD急性加重时可选择糖皮质激素联合抗菌药物进行治疗，并可针对不同情况选择不同类型的抗菌药物。同时，辅助通气在合并COPD的COVID-19患者中使用概率高于单一疾病，因此针对不同的治疗方式在通气流量、设备、医务人员防护上提出了不同的建议。该研究更关注家庭防护方面，对需要雾化的病人在家中需做好自我隔离以及消毒。

        2. 该研究还提出，糖皮质激素虽然在COVID-19患者中尚无明确的使用指证，但对于发生细胞因子风暴以及COPD急性加重的患者，仍建议使用糖皮质激素。但该研究未继续讨论其他可能的适应症，也未讨论糖皮质激素具体的使用时机、剂量和疗程。

        3. 该研究还关注到了辅助通气，肯定了HFNC和NIPPV在呼吸困难时的作用，但在ARDS时选择辅助通气方式时也需评估病毒在空气中雾化的可能，但未继续讨论评估的指征，也未讨论俯卧位通气在COPD合并新冠肺炎中的应用。

        4. 该研究的新颖之处：COVID-19常累及呼吸系统，严重时也可累及消化系统、神经系统等，而本文关注了合并呼吸系统基础病的患者，并为这种该类患者的防治提出了建议，使大家在关注COVID-19整体防治的基础上也能关注到特定人群的诊疗，并从不同方面提出合理的建议。

        5. 该研究也有一定的局限性：一是部分观点证据不足，如糖皮质激素的规范使用、支气管扩张剂的剂量调整;二是未提及不同装置的ICS/LABA、LAMA、ICS/LABA/LAMA是否需要根据COVID-19不同的病情严重程度进行剂量调整或剂型调整;三是目前在COVID-19感染患者中，基础疾病是COPD的占比并不算高，且多为合并其他疾病的老年患者，难以区分混杂因素。因此需要在新冠肺炎疫区进一步行前瞻性、多中心的临床研究以制定更全面的防治策略。