全球慢性阻塞性肺病(GOLD)指南至今仍然是发达国家最广泛接受的COPD管理指南，然而，根据这些风险模型接受吸入治疗的益处仍然是未知的。

        与GOLD指南一致的吸入疗法是否与临床重要结果相关?近期，一篇发表于《CHEST》期刊的研究探讨了这个问题。

        患者按照病情恶化风险分组

        研究招募了2009年至2015年期间患有中度静息或劳累性低氧血症的COPD患者，根据2017年GOLD指南分类为与指南一致、治疗不足或潜在过度治疗。主要综合结果是死亡时间或COPD首次住院时间。

        这些患者按照病情恶化风险被分为A~D四组，分别为163(22.1%)、408(55.3%)、37(5.0%)和130(17.6%)例。与低风险患者(A组和B组)相比，被归类为未来病情恶化高危的患者(C组和D组)报告先前的肺炎和参与肺康复的频率更高。

        与GOLD指南一致的治疗方案

        患者最常报告使用联合长效β-激动剂(LABA)、长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)和吸入性糖皮质激素(ICS)(42.6%)(三联疗法)，联合应用LABA/ICS(20.7%)也很常见。但是很少有患者报告LABA或LAMA单药治疗。与A组和B组患者相比，C组和D组患者每日使用全身糖皮质激素的比例更高。总体而言，233名患者(31.6%)报告的治疗方案符合2017年GOLD指南。大多数基线方案可能过度治疗(54.1%)。

        COPD基线治疗方案，按COPD恶化风险分层

        病情恶化和死亡风险

        对于主要综合结果，随访中位数为2.3年，其中332名患者(44.9%)因COPD死亡或住院;111名A组和B组患者(19.4%)和28名C组和D组患者(20.4%)死亡。

        Kaplan-Meier分析主要综合结果和死亡率

        除此之外，结果还显示，与符合2017年GOLD指南建议的治疗方案相比，基线吸入治疗方案(治疗不足或可能过度治疗)的COPD患者死亡时间和/或首次住院时间没有显著差异。

        时间-事件结果的相对风险(按COPD治疗分类)

        功能状态和生活质量

        在随访中，572名患者完成了至少一次6分钟步行试验(6MWT)随访，645名患者至少完成了一次SGRQ生活质量评分。

        结果显示，在低风险患者(A组和B组)中，使用基线吸入治疗方案治疗不足的患者比使用与GOLD指南一致方案的患者平均步行距离远12米。在高风险患者之间也存在类似的关系(治疗不足的患者比符合指南治疗方案的患者平均6MWT距离远6米)。

        此外，不管未来恶化风险如何，根据基线吸入疗法的类别，研究没有发现随访的平均SGRQ评分有显著差异。

        按COPD治疗分类的平均随访6MWT距离和SGRQ总分

        过度治疗与肺炎风险

        研究人员将队列限定为未来病情恶化风险较低的患者(A组和B组)后，匹配患者报告的基线ICSs使用可能性。匹配的队列包含332名患者(每组166名)，两组之间基线特征差异较小，接受ICSs的可能性相似。

        结果显示，报告使用ICS的患者肺炎发病率高于未使用ICS的患者(平均发作次数分别为0.43 vs 0.25)，在随访期间报告使用ICS的患者发生肺炎的可能性更高达64%。

        综上所述，这项研究发现，使用符合指南建议的治疗方案的COPD患者与未充分治疗的患者在死亡时间或首次住院时间、病情恶化或生活质量方面不存在显著差异。此外，低风险患者中潜在的过度治疗与COPD恶化的高风险相关。

        这些研究结果强调，需要更多的研究来评估基于风险分层模型的吸入治疗指南在现实世界中的有效性。

        参考文献

        Keller, T., Spece, L. J., Donovan, L. M., Udris, E., Coggeshall, S. S., Griffith, M., … Feemster, L. C. (2020). Association of Guideline-recommended COPD Inhaler Regimenswith Mortality, Respiratory Exacerbations, and Quality of Life: A Secondary Analysis of the Long-Term Oxygen Treatment Trial. Chest. doi:10.1016/j.chest.2020.02.073