第一阶段

        病史介绍

        彭XX，21岁，应届大学毕业生，因“发作性咳嗽、咳痰、喘息6年，加重伴发热3月”于2018年的12月收治我科。

        6年前无明显诱因出现发作性间伴咳嗽、咳痰。为阵发性的咳嗽，无明显昼夜规律。夜间喘息发作，自行缓解。

        曾在当地医院行肺功能检查提示：通气功能大致正常，支气管舒张试验阳性。诊断“支气管哮喘”，予以间断吸入“沙丁胺醇”及口服“糖皮质激素”，病情可缓解，但时有反复。

        3个月前受凉后再次出现咳嗽、咳黄色痰痂，伴发热，当地医院就诊，考虑“支气管扩张”、“支气管哮喘急性发作”、“肺部真菌病”，予抗感染、抗真菌、平喘、祛痰等治疗，患者仍有反复的咳嗽、气促，为进一步治疗收治我科。

        体查：呼吸20次/分，心率82次/分，SpO295%。神志清晰，呼吸平顺，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及吸气相的湿啰音，右下肺可闻及呼气相的干啰音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性及生理性杂音。腹部未见阳性体征。双下肢无浮肿。

        既往史：无特殊。

        外院的辅助检查：

        血常规：白细胞12.1×109/L，中性粒细胞数4.3×109/L，嗜酸性粒细胞

        降钙素原(PCT)0.42 ng/mL，血沉19 mm/h;

        总IgE 4121 IU/mL(2018年8月);总IgE 3121 IU/mL(2018年11月) 呼出气一氧化氮(FENO)68bbp;

        外院胸部+鼻窦CT：双肺多发支气管扩张并感染。右肺上叶后段、下叶背段及左肺上叶舌段多发小片状实变影;筛窦、蝶窦炎症。

        肺通气功能：轻度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性。

        图1：我院第一次的胸部CT

        广州医科大学附属第一医院呼吸内科叶枫主任医师查房分析：

        1、青年男性，慢性病程急性加重;发作性咳嗽、咳痰、喘息6年，加重伴发热3月;既往外院诊断支气管哮喘，未予规范治疗。

        体查：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及吸气相的湿啰音;胸部CT提示支气管扩张并感染;血总IgE大于1000 IU/mL。血常规提示嗜酸细胞升高明显。目前诊断：变应性支气管肺曲霉病可能性大。

        2、结合病例特点，目前考虑变应性支气管肺曲霉病可能性大，但需排除其他特殊病原菌感染的可能。尽快完善烟曲霉的皮肤点刺试验、我院总IgE，真菌G试验、GM试验、烟曲霉IgG抗体、血TB-SPOT、行气管镜检查留取肺泡灌洗液病原学。

        完善真菌、结核等病原学的相关检查：

        血常规：白细胞11.1×109/L,中性粒细胞数4.3×109/L;嗜酸性粒细胞0.78*109/L ;

        外周血总IgE：4345 IU/mL，烟曲霉IgE(m3)：7.54 ku/L;

        血T-SPOT阴性(A孔6个，B孔7个);

        烟曲霉特异性IgG抗体：78 AU/mL;

        皮肤点刺试验：烟曲霉(直径8 mm +++)芽霉菌属(直径2 mm +);

        多次痰涂片未找到抗酸杆菌;

        气管镜的检查，气道未见病变。深部痰TB-DNA阴性，肺泡灌洗液的X-pert阴性，肺泡灌洗液的GM阴性;肺泡灌洗液的一般细菌培养，真菌培养阴性。

        表1：变应性支气管肺曲霉的诊断标准

        表2：诊断变应性支气管肺曲霉分期

        表3：不同分期变应性支气管肺曲霉的治疗方案

        予伊曲康唑混悬液 200 mg bid 口服;甲泼尼龙24 mg qd 口服。

        门诊定期复诊，外周血总IgE呈下降的趋势，复查CT，病灶在吸收，症状稳定。

        1月后评估病情，总IgE变化情况：

        图2：用药后1月后复查的胸部CT

        嘱继续定期用药。

        第二阶段

        云淡风轻后的覆雨翻云

        临近毕业，优秀的小彭已经收到了好几份工作Offer，但2019年4月，患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、气促症状的加重，发热，再次入院。

        图3：2019年4月的胸部CT

        广州医科大学附属第一医院呼吸内科叶枫主任查房后示：

        1、青年男性，慢性病程急性加重，发作性咳嗽、咳痰、喘息6年，加重伴发热3月。既往我院诊断变应性肺曲霉病。

        2、体查：体温38℃，双肺呼吸音粗，可闻及右下肺吸气相的湿啰音;胸部CT提示支气管扩张并感染，右肺原有病灶进一步增大。

        目前诊断：右肺实变，特殊病原菌感染?变应性支气管肺曲霉病?

        结合病例特点，目前症状加重，影像学病灶的增多，需要考虑以下几个因素：

        变应性支气管肺曲霉病的加重;

        长期应用糖皮质激素是否合并了特殊病原菌的感染;

        非感染性疾病。尽快复查血总IgE，真菌G试验、GM试验、烟曲霉IgG抗体、血TB-SPOT、行气管镜检查留取肺泡灌洗液。

        血常规：白细胞10.1×109/L;中性粒细胞数4.5×109/L;嗜酸性粒细胞0.4*109/L;

        血PCT：0.09 ng/mL;

        C反应蛋白：7.17 mg/dL;

        血总IgE：850 IU/mL;烟曲霉的m3：10.6 KU/mL;血T-SPOT阴性(A孔80，B孔70)。

        完善气管镜的检查：

        图4：我院2019年4月气管镜情况

        腔内充血明显，右上叶后段发现空腔的形成，空腔内可见坏死物，但无法吸取，触之有渗血，予以刷检及局部灌洗、活检。

        肺泡灌洗液的X-pert阳性;肺泡灌洗液的TB-DNA阳性;右上肺刷检涂片：抗酸菌：阳性;肺泡灌洗液培养(培养40天后)：结核分枝杆菌。

        图5：右上肺空腔内的活检

        送检肺组织经连续多次切片，可见类上皮细胞灶坏死，组织改变改变符合肺肉芽肿性炎症，结合特殊染色，倾向肺抗酸菌病。未见肺组织存在曲霉的侵袭。

        特殊染色结果：GMS(-)，PAS(-)，抗酸(+)，革兰氏(-)，抗酸荧光(+)，真菌荧光(-)，铁染色(+)。

        我们分析：为什么变应性支气管肺曲霉会合并肺结核?

        变应性支气管肺曲霉患者的宿主免疫功能复杂，在免疫功能亢进的情况下发生。糖皮质激素的应用是为了减轻气道的高反应性，但应用糖皮质激素会可能导致免疫功能损害，患者的免疫状态很可能发生了转变，继而出现了特殊病原菌感染的可能。

        表4：免疫损害类型与常见感染病原体

        最后诊断：

        1、继发型肺结核(右肺，肺泡灌洗液Xpert阳性，初治);

        2、变应性支气管肺曲霉病;

        3、鼻窦炎。

        追访：转诊至广州市某结核病专科治疗医院。

        1、逐渐减量，并与2月后停用糖皮质激素;

        2、异烟肼 0.3 g qd;利福平450 mg qd;吡嗪酰胺500 mg tid;乙胺丁醇750 mg qd;停用伊曲康唑。

        患者发热、咳嗽、咳痰、气促症状缓解。但未完待续……

        第三阶段

        云收雨歇后的风起云涌

        我院门诊就诊，再次出现咳嗽、咳痰、气促的症状。

        体查：双肺呼吸音粗，可闻及右下肺呼气相的干啰音。

        图6：外院2019年7月的胸部CT

        右上肺再次出现大片的实变影。

        血总IgE的变化情况:

        2019年7月11日，重新加用甲泼尼龙20 mg，气促症状有改善，但仍诉时有咳嗽，继续使用抗痨药物的过程，8月1日停用利福平，改用左氧氟沙星0.5 g qd，重新加用伊曲康唑混悬液200 mg bid。

        广州医科大学附属第一医院呼吸内科叶枫主任的分析：

        患者变应性支气管肺曲霉病合并肺结核，在治疗过程中，两者均需兼顾，不可顾此失彼。否则另一疾病则会复发加重。掌握平衡点，是治疗成功与否的关键。

        在继续用药后，我们追访患者的情况：

        2019年10月外院胸部CT：左氧氟沙星0.5g qd;异烟肼 0.3g qd;吡嗪酰胺500 mg tid;甲泼尼龙12 mg qd;伊曲康唑200 mg bid;

        2019年12月我院胸部CT：左氧氟沙星0.5 g qd;异烟肼 0.3 g qd;甲泼尼龙12 mg qd;伊曲康唑200 mg bid;

        2020年6月我院胸部CT：病灶基本吸收。目前甲泼尼龙4 mg;伊曲康唑200 mg bid。

        表 血总IgE的变化情况

        叶枫主任点评

        1、 “痰痂”是变应性支气管肺曲霉病的特征性临床表现，在临床诊治的过程中，如果能合理正确的采集得到了信息，有助于我们建立正确的诊疗思路。

        2、 变应性支气管肺曲霉病的患者，体内免疫的情况复杂。在治疗的过程可能会存在着免疫功能转化的情况，值得我们注意。

        3、 变应性支气管肺曲霉病在长期治疗的过程出现病情的加重除了考虑变应性支气管肺曲霉病的不同分期，仍需警惕合并了特殊病原菌的感染。

        4、 当变应性支气管肺曲霉病合并了结核，它的治疗需尽量做到相互兼顾，不能顾此失彼，需要寻找最佳的平衡点。