随着我国社会老龄化的加剧，很多疾病在老年人群中的发病率呈明显上升趋势。但临床医生常常要面对老年患者体能状况较差与合并症较多等情况，因而使用有效的镇痛方式减轻手术带给老年患者的痛苦。同时，关注老年患者基础疾病，减少围手术期不良反应事件的发生，降低围手术期风险至关重要。本文整理2例老年患者的临床手术治疗实例，以期提高广大读者对于老年患者围手术期镇痛治疗的认识，为临床实践提供思路和依据，使更多老年患者获益。

        腹腔镜胃癌根治术围术期疼痛管理病例分享

        北京大学肿瘤医院 陈延云

        病例简介

        病历摘要

        患者男性，72岁，体重70 kg，因“上腹部不适2月余”入院。高血压史5年，胃溃疡病史15年。肝肾功能等实验室检查未见明显异常。胃镜检查显示，食管炎，胃窦部增生性病变累及幽门口;随后的病理活检提示病变为低分化腺癌。

        临床诊断

        胃窦部低分化腺癌、胃溃疡、高血压，拟行腹腔镜胃癌根治术。麻醉诱导麻醉诱导静脉注射羟考酮0.3 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg和顺阿曲库铵0.2 mg/kg。气管导管插入术后行机械通气，通气参数潮气量(VT)6～10 ml/kg，呼吸频率(RR)12次/分，呼气末CO2分压(PetCO2)35～40 mmHg。

        麻醉维持

        吸入七氟烷(呼气末浓度1%～2%)，维持脑电双频指数(BIS)值40～60，静脉输注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)，每40分钟追加顺阿曲库铵0.03 mg/kg。手术结束前30分钟静脉输注羟考酮0.07 mg/kg。术毕入麻醉后恢复室(PACU)，并根据患者恢复情况拔除气管导管。在PACU期间为患者进行滴定，当视觉疼痛量(VAS)评分≥4分时，静脉注射羟考酮2 mg，必要时间隔5分钟重复给药，直至VAS评分<4分。连接患者自控静脉镇痛(PCIA)泵，药液配方：羟考酮0.75 mg/kg，用生理盐水稀释至100 ml。PCIA泵设置参数：背景输注速率2 ml/h，单次给药剂量(bolus)2 ml，锁定时间15分钟。术后疼痛随访情况见表。

        诊疗心得

        目前，腹腔镜胃癌手术在临床上应用越来越广泛，与传统开腹手术后的严重疼痛相比，腹腔镜术后切口疼痛程度已有所减轻，但术后仍存在比较严重的内脏痛，且一般持续2~3天。加之，对老年患者而言，围术期血流动力学的波动更常见，肝、肾代谢能力均有所下降。

        羟考酮是目前临床中唯一的阿片双受体激动剂，通过激动阿片μ、κ受体镇痛，对内脏痛的镇痛效果显著优于单纯μ受体激动剂。与传统阿片类药物相比，羟考酮具有2~3分钟快速起效、消除半衰期较长、无组胺释放、血流动力学稳定以及阿片类药物相关不良反应较轻等特点。

        本病例中，患者对术后镇痛效果满意，但由于出现了恶心、呕吐的不良反应，因此表示略有不满。

        分析不良反应发生原因，可能在于设置了PCIA背景剂量2 ml/h，导致阿片类药物总使用量会多于患者实际需求量，进而导致不良反应发生风险升高。在加速康复外科(ERAS)理念的指导下，临床医生需更加规范的使用阿片类药物，在充分镇痛的基础上尽量减少不良反应的发生。

        今后，我们将尝试应用羟考酮PCIA无背景剂量“Bolus only”模式，加速患者康复，提高患者满意度。

        老年患者左股骨手术围术期疼痛管理病例分享

        南京医科大学附属南京医院 韩流

        病例简介

        病历摘要

        患者女性，83岁，因“跌倒致左大腿疼痛、活动障碍3小时”入院。患者高血压病史11年， 史6年，口服药物控制血压、血糖尚可。患者查体，主动脉瓣区可闻及收缩期杂音，两肺底可闻及湿罗音。实验室检查未见明显异常。超声心动图提示，患者左房增大、主动脉瓣狭窄(重度)、肺动脉高压(中度)、左室收缩功能正常。心电图提示，患者完全性右束支阻滞。头颅核磁共振(MRI)显示，基底节区陈旧性腔梗。

        患者四年前诊断为淋巴瘤，外院正规化疗，病情稳定，近一年无相关治疗。拟行左股骨近端髓内钉闭合复位内固定术。

        麻醉风险评估

        美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级，运动耐量为3METs，主动脉瓣重度狭窄，左心室射血受限;合并冠心病高风险因素的高血压和 ;淋巴瘤病史。拟行全身麻醉。

        麻醉情况

        患者入手术室，进行常规心电监护，观察血压(BP)142/80 mmHg，心率(HR)82次/分，血氧饱和度(SpO2)92%。Allen实验阴性，羟考酮1mg静注镇痛，10分钟后局部麻醉下行左桡动脉穿刺。连接心排量监测仪，心排量(CO)3.0 L/分钟，每搏输出量(SV)39 mL。

        麻醉诱导

        依托咪酯12 mg、舒芬太尼20 μg、罗库溴铵50 mg分次缓慢静注，当血压心率下降时给予甲氧明0.8 mg静注，动脉血压维持在120/70 mmHg左右，心率维持在60～70 bpm。麻醉诱导后4分钟气管插管行机械通气，并施行肺通气保护策略，后行鼻咽温度及食道超声监测。在超声引导下行左髂筋膜下阻滞，给予0.5%罗哌卡因20 mL。

        麻醉维持

        术中丙泊酚4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.2 μg/kg/min持续泵注，七氟烷0.6～1.2 MAC吸入维持至手术结束。术中BIS维持在45～60，术中控制输液量，必要时静注甲氧明1 mg维持血压。手术时间105分钟，输液200 mL，术中患者生命体征平稳。手术顺利，术后带气管插管送重症监护病房(ICU)监护，术后第二天返回病房。

        术后镇痛

        手术结束前30分钟，羟考酮2 mg静注，并连接患者PCIA泵。电子镇痛泵配方为：羟考酮0.3 mg/mL，背景剂量2 mL/h，单次3 mL，锁定时间10分钟，限量20 mL/h。患者ICU苏醒拔除气管插管后，取消背景剂量，行无背景剂量PCIA。患者术后镇痛3天，NRS评分运动痛和静息痛皆在3分以下，未使用其他镇痛药物补救处理，无恶心呕吐，无头晕等不良反应。

        诊疗心得

        主动脉瓣重度狭窄患者行非心脏手术，麻醉时应注意，降低心率，维持正常心脏节律;适当增加左心室前负荷，维持稳定后负荷;保证左心室有效收缩力。

        与此同时，疼痛可使交感神经兴奋致患者心率加快，不利于主动脉瓣重度狭窄患者血流动力学稳定。疼痛还可引起神经内分泌应激反应增强，加快机体代谢。因此，对这部分患者有效镇痛同样至关重要。

        患者高龄伴心脏疾病，需使用起效快，镇痛时间长，并发症少的阿片药物，故选择羟考酮PCIA。患者入手术室，立即使用羟考酮静脉镇痛，既可减轻患者原发病疼痛，也为术后镇痛给药剂量提供参考。

        因该患者合并冠心病高风险因素的高血压和 ，且未行冠脉造影或冠状动脉血管内造影(CTA)等检查，所以镇痛方案里无非甾体镇痛药。全身麻醉后，在超声引导下行左髂筋膜下阻滞，阻滞股神经和股外侧皮神经，减轻手术部位疼痛，可有效降低全身麻醉和术后镇痛中阿片药物的使用剂量。

        对于术后直接转回骨科病房，且认知功能正常的高龄患者，常规行超声引导区域阻滞联合无背景剂量羟考酮PCIA多模式镇痛，这种镇痛模式对高龄患者安全有效。该患者术后带气管插管送ICU监护，为避免患者在拔除气管插管前后一段时间镇痛出现空白期，故开始设置了羟考酮背景剂量，待患者能清醒表述后，根据患者的主观疼痛评分，调节镇痛泵参数，取消背景剂量。

        经过这些有效的急性疼痛治疗，患者术后康复快，顺利出院，围术期急性疼痛管理满意。