接前次病例介绍，咳嗽是小儿呼吸科就诊的最常见症状之一，占儿科门诊总量的40%。慢性咳嗽是指咳嗽时间持续在 4周以上 ,又无明显肺疾病证据的咳嗽，咳嗽往往是患者惟一或主要就诊症状。针对该患儿，反复咳嗽6个月，不伴有发热，6个月间两次胸片未见明显异常，首先慢性咳嗽诊断明确。针对患儿慢性咳嗽病因进行如下分析：(1)患儿既往无重症肺炎、反复呼吸道感染病史，故感染及感染后咳嗽可除外;(2)患儿咳嗽发作与接触冷空气、进食、情绪、运动等无相关性，无喘息病史，除湿疹史外无其他过敏史，否认哮喘及特应性体质家族史，入院后支气管舒张实验、呼气一氧化氮测定大致正常，暂不支持咳嗽变异性哮喘诊断;(3)患儿平素无鼻塞、打喷嚏病史，咳嗽与体位变化无明显相关性，查体咽后壁未见滤泡，暂不考虑上气道咳嗽综合征;(4)否认异物吸入史及特殊药物服用史，否认结核等传染病接触史，除外上述病因;(5)患儿学龄前儿童，暂不考虑心因性咳嗽。上述分析后，详细追问病史，患儿家长诉患儿偶有进食后上腹痛，可自行缓解，结合24小时PH监测结果，病因诊断支持胃食管反流性咳嗽诊断。

        胃食管反流性咳嗽是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的特殊类型，又称为反流性咳嗽综合征，是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽的10%-41%。2009年我国《咳嗽的诊断与治理指南》中的胃食管反流性咳嗽的诊断标准：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主;(2)24h食管PH监测Demeester积分≥12.7和(或)反流与咳嗽症状的相关概率≥75%;(3)除外咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、上呼吸道咳嗽综合征等疾病;(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但在儿童胃食管反流性咳嗽的患者中，伴有典型消化道症状如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等少见，在大多数患者中，咳嗽是该病的唯一症状。所以该病的诊断要注意病史的详细询问，全面的体格检查，以除外其他可能病因，并且根据24h食管PH监测的结果，但是食管24hPH监测如果阴性，也不能完全除外该病，因为部分胃食管反流性咳嗽患者不是因为胃酸反流，而是由于胆汁或者胰液反流，对于这些患者，可进一步完善食管24h碱反流监测及胃镜检测协助确诊。对于没有食管PH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，如满足(1)明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽，胸骨后烧灼感等;(2)伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;(3)除外咳嗽变异性哮喘、反复呼吸道感染及感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征等疾病，或按这些疾病治疗效果欠佳，抗反流治疗后咳嗽显著缓解或消失，可临床诊断胃食管反流性咳嗽。

        胃食管反流性咳嗽的治疗以内科治疗为主。调节饮食和生活方式包括避免饭后平卧，睡前2小时禁食;高蛋白低脂饮食、少食多餐、减轻体重，避免酸性或辛辣刺激性饮料或食物，避免咖啡和巧克力等松弛食管下端括约肌的食物等。体位治疗可将床头抬高15-30°，婴儿采用仰卧位，年长儿左侧卧位等。药物治疗包括：(1)质子泵抑制剂：是治疗胃食管反流性咳嗽的主要药物，包括奥美拉唑、泮妥拉唑和埃索拉唑等。(2)γ-氨基丁酸受体激动剂对质子泵抑制剂治疗无效的非酸性反流有一定作用，尤其对缓解夜间症状更为明显。(3)可联合使用促胃动力药潘多立酮等。

        本患儿治疗经过：一般治疗包括改善生活及饮食习惯，分餐饮食;药物治疗包括蒙脱石散保护胃肠粘膜，含糖胃蛋白酶助消化，止咳等对症治疗，患儿咳嗽明显好转，治疗8天后出院，嘱其出院后予根除幽门螺杆菌治疗。

作者：大连儿童医院 黄燕、朱紫薇、陈荣

编辑：首都医科大学附属北京儿童医院

郭琰、徐保平