胸腔积液，胸腔穿刺，都是呼吸内科很常见的临床问题，一般很简单，但是，越是简单，越要小心谨慎，小心驶得万年船。

一不小心，就成了骚操作!

下面这个CT，感觉如何?

外院做的CT，片子不是很清楚。实习同学一看，兴奋的跳起来："老师，大量胸腔积液，胸腔穿刺，走起!并且报告也说胸腔积液。”

一个进修医生也说：“可以留置引流管了。”

之前查阅国外文献，看到别人入坑、吃亏、被套路。

这次，我选择谨慎。

首先，外院做的CT，不是很清楚，要谨慎。就算是胸腔穿刺，查体是必须的，万一拿错片子呢?

其次，虽然CT诊断胸水比X片准确性高很多，但是，有时候，CT会误诊胸水，B超也可能误诊胸水，要谨慎，增强CT+B超，可以最大程度的减少误诊。

再其次，也是最重要的，这个CT，仔细一看，疑问很多。

典型的胸水，是这样的，如下图↓。

包裹性的胸水，可以水往高处走，但是密度一般非常均匀，密度很低，如下图↓：

我们来全方位的研究这个患者的CT：

像把镰刀，圆月弯刀，要警惕肺不张。

密度不均，特别是有可疑“树枝样”低密度影，提示支气管存在，提示肺不张。

下图是局部放大：

肺不张有时候和胸水会混淆，并且，肺不张可以和胸水同时存在，在不明确的情况下，贸然胸腔穿刺，会掉坑里的，甚至茅坑里。

鉴别胸水，需要知道肺不张，特别是片子不清楚的时候。

我们再来研究这个患者的肺窗CT：

左主支气管闭塞，肺不张肯定要考虑，或多或少，都是存在的。

假如是肺不张，那么，你做的胸腔穿刺，就成了肺穿刺!

右边支气管一清二楚，左边支气管模里模糊，玩消失了。

左边支气管之前是存在的，现在为什么消失了?

一个失意的我，无法拯救一个失忆的你!

一个闭塞的支气管，无法撑起一片肺泡!

它们塌陷，闭塞，不张了!

综上所述，这个患者可能有胸腔积液，但也存在肺不张，在CT不清楚的情况下，胸水不确定的情况下，不能贸然行胸腔穿刺，冲动是魔鬼，一不小心就真的成了骚操作了。

如何鉴别：

■ 增强CT：胸水不会强化，肺不张会强化

■ 胸水B超!

支气管阻塞，要高度怀疑肿瘤，其次是结核等，下一步，最关键的是行气管镜检查，是结核则抗结核，是肿瘤则很可能是晚期肿瘤。

气管镜下，正常的隆突部位是啥样的呢?

如下图：

这个患者呢?如下图：

我当时还想着左主支气管应该有条缝隙，没想到，做纤支镜的时候，到了隆突上方，我一看，哎呀!左主支气管完全闭塞了，漫威超级英雄蚁人都过不去了，下一步只有考虑介入治疗了!

肿物阻塞，则一般是癌症!

支气管完全闭塞，特别是有疤痕样改变，则可能是结核!

为什么左主支气管完全闭塞了?

结核侵犯支气管，病人来医院又来晚了!

那么，这个病人到底有没有胸腔积液呢?且看增强CT：

上面是入院后做的增强CT，左侧胸廓已经塌陷，肺不张加重!可能有少量胸腔积液!

左侧有强化的，有血管影、支气管树影的是肺不张。

胸膜下低密度的一小圈，提示可能有少量胸腔积液，也可能是增厚的胸膜。