闭塞性细支气管炎(BO)是一种小呼吸道炎症引起的临床综合征，病因众多，以小呼吸道阻塞与气流受限为特点。近年来，随着高分辨率CT(HRCT)的临床应用，BO诊断率明显提高，儿童BO报道显著增多，已引起广泛关注。现着重介绍儿童BO的常见病因、临床表现及诊断和治疗方法。

        1、病因

        BO的发生与多种原因有关，任何原因导致细支气管黏膜及黏膜下结构炎症与损伤，且修复不当均可导致BO。临床上以呼吸道感染、吸入或摄入有毒物质、变态反应、自身免疫性疾病、血管炎及器官移植等病因多见，但成人与儿童存在较大区别，儿童以感染后BO多见，约1 /3的患儿病因不明。王维等对42例BO分析发现，感染后BO占76.2%，以腺病毒、麻疹病毒及呼吸道合胞病毒最为常见，分别占25.0%、21.9%和6.2%，其次为Stevens-Johnson综合征( SJS，占9.5%)和骨髓移植后(占2.4%)。

        呼吸道感染是儿童BO最常见的病因，与感染后异常免疫反应及炎性反应有关。以腺病毒感染最为常见，其次为麻疹病毒和肺炎支原体( MP)感染，其他病原如呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2型和3型、流感病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、人类免疫缺陷病毒、百日咳杆菌及B组溶血链球菌等也与感染后BO有关。本院对近年来10例BO患儿进行分析，结果发现腺病毒与MP感染各占4例，麻疹病毒感染1例。约1%的急性病毒性毛细支气管炎患者可能发展为感染后BO。腺病毒感染后BO的发生与感染病毒的型别、数量、宿主的体质、免疫反应、疾病急性期的严重程度有关。Castro-Rodriguez等对因腺病毒感染住院的45例患儿进行长达5 a的随访，存活的38例患儿中47.4%发生BO;与未发生BO的患儿相比，发生BO患儿在住院期间有更明显的呼吸道问题，如需要在ICU住院、机械通气和氧疗及应用激素和β2受体激动剂等。Colom等通过病例-对照研究发现，109例BO中腺病毒感染后BO占71%，急性期疾病严重度及机械通气的使用与BO的发生及严重度相关。Murtagh等回顾性调查415例腺病毒肺炎患儿，其中62例死亡，150例有后遗症，其中117例( 78%)发生BO，发生BO的危险因素包括住院时间>30 d、多病灶肺炎和高碳酸血症。SJS又称重症渗出性多形红斑，是一种多种原因引起、与免疫有关的急性非化脓性炎症。文献报道约1 /3的SJS患儿可并发BO，常在皮肤黏膜症状好转后出现呼吸道症状。SJS患儿发生BO的机制不清，可能与SJS在呼吸道的原发病变、继发肺部感染或Ⅲ型免疫反应有关。骨髓移植是成人发生BO的主要原因，与急性移植物抗宿主反应及骨髓移植前的状态、骨髓移植过程中的疾病，尤其是骨髓移植后的病毒性肺炎、免疫抑制剂的应用等有关。其他原因如吸入有毒物质、胃食管反流等亦可能与BO的发生相关。

        2、临床表现

        BO可呈急性或亚急性起病，病情轻重不一，从轻微的哮喘样症状到快速进行性恶化及死亡。与受累小呼吸道阻塞程度、范围及病程、患儿年龄等因素有关。BO以原发性肺损伤后出现气促、胸腔前后径增大(桶状胸)、爆裂音、喘息及低氧血症并至少持续60 d以上为特征。主要表现为反复咳嗽、喘息，活动后加剧，运动耐受性差，重者呈慢性持续症状。轻症患儿可无症状，呼吸道感染时出现咳嗽、气喘。BO患儿易患呼吸道感染，并因此使症状加重。咳喘症状对支气管扩张剂反应较差。喘鸣音和湿性啰音是最常见肺部体征，重者可有呼吸增快，伴三凹征，但杵状指(趾)不多见。有研究比较了腺病毒感染后BO和其他病原感染后BO，2组临床特征无明显差异。感染后BO多发生于婴幼儿，但6个月以下婴儿少见，可能与母传抗体对感染的保护作用有关。有报道42例BO患儿中，最小年龄为7个月，<1岁9例(占21.4%)，1～3岁23例(占54.8%)。

        3、辅助检查

        3.1影像学检查影像学检查是临床诊断BO的重要依据。胸片可表现为肺纹理增多模糊、肺透亮度增强、节段性实变或不张、斑片状浸润影、毛玻璃样改变、弥散性结节状或网状结节状阴影等，少数患儿可有单侧透明肺的表现( Swyer-James综合征或Macleod综合征)。部分患儿胸部X线摄片可表现正常。BO患儿HRCT表现以马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气管扩张及呼气相气体储留为特征。马赛克灌注征表现为肺野内斑片样分布的含气不均匀征象，呈高通气与低通气区混合，称镶嵌形式。其中透亮度增高的区域是BO的病变区域，其内血管纹理减少;而周围透亮度减低的区域是对病变区域的代偿。这些特征特异性较高，但其诊断敏感性略显不足。有报道42例BO患儿中，HRCT表现典型的马赛克灌注征占81.0%，支气管壁增厚、支气管扩张各占33.3%，肺不张占9.5%。

        3.2病理学检查其特征性病理改变包括大呼吸道支气管扩张，小呼吸道炎性细胞、肉芽组织和(或)纤维组织阻塞和闭塞，细支气管旁炎症和(或)纤维化，肺不张，血管容积和(或)数量减少等。但由于BO病变呈斑片样分布，肺活检不一定能取到病变部位，同时风险较大，临床应用受限制。

        3.3肺通气灌注扫描BO患儿肺灌注扫描显示呈斑块状分布的肺通气，血流灌注减少。其结果与HRCT中马赛克灌注征部位相对应，且较为敏感，是一项对BO诊断及病情评估有帮助的检查。有研究曾对4例BO患儿行肺灌注扫描检查，结果显示双肺多发性呈肺段分布的异常放射性分布稀疏缺损区。但因小儿合作困难，肺通气扫描检查较困难。

        3.4肺功能检查肺功能检查是BO诊断和病情评估及疗效评价的有效方法。特征性表现为阻塞性通气功能障碍，即呼气流速明显降低。其中一秒钟用力呼气量( FEV1)及呼气中期的最大呼气流量( FEF)是诊断BO重要而敏感的指标，其在BO患儿明显降低。随病情进展，可表现为限制性或混合性通气功能障碍。与哮喘患儿小呼吸道阻塞不同的是，BO患儿肺功能支气管舒张试验结果多为阴性，与BO患儿支气管扩张剂疗效较差一致。

        3.5支气管镜检查支气管镜检查主要用于协助BO患儿的鉴别诊断，如除外呼吸道发育畸形和支气管异物等。同时可协助取支气管黏膜标本与肺泡灌洗标本进行细胞学分析及炎性因子分析。对痰多且黏稠的患儿可借助支气管镜进行局部灌洗清除或减少呼吸道分泌物。

        4 、诊断

        BO是一种病理诊断，病理学检查是其最可靠的诊断依据。但由于肺活检本身的风险及取材部位的局限性，临床开展较为困难。目前BO的临床诊断主要依赖于临床表现，结合肺功能、HRCT检查结果进行。由于BO临床表现及肺功能、HRCT的特征性改变，越来越多的学者认同通过临床诊断BO，而不一定需要病理诊断。以下临床特征与辅助检查结果有助于BO的诊断: ( 1)急性下呼吸道感染或明显诱因后出现持续喘息或咳嗽、气促、呼吸困难，症状持续达6周以上，支气管扩张剂治疗无效; ( 2)临床表现与X线胸片表现不符，临床症状重，X线胸片多表现为过度通气，也可表现为单侧透明肺; ( 3)肺HRCT显示马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气管扩张、肺不张等; ( 4)肺功能显示阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阴性; ( 5)排除其他引起喘息的疾病，如支气管哮喘、原发性纤毛运动障碍、囊性纤维性变、异物吸入、先天性支气管发育异常、肺发育异常、肺结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。为简化诊断程序，Colom等研究提出2岁以下儿童感染后BO的评分诊断方法:典型临床病史4分，腺病毒感染3分，HRCT有马赛克灌注征4分，如总得分≥7分诊断BO特异性达100%，敏感性达67%。典型临床病史是指既往健康，严重毛细支气管炎或肺炎后持续60 d以上的慢性呼吸性低氧血症( SaO2<92%)。

        5、治疗

        目前尚无世界公认的BO治疗指南。多数儿科医师以糖皮质激素、支气管扩张剂治疗为主，辅以其他方法，但疗效不确切。一般认为早期阶段是临床治疗的关键时期，早期治疗可阻断疾病的进程;而诊断、治疗过晚，一旦发生不可逆的纤维化改变和呼吸道阻塞，疗效更差。

        5.1一般支持治疗包括避免烟雾及其他吸入性刺激物，每年接种流感疫苗，适当的运动与锻炼，呼吸道清理，适当的营养及缺氧患儿的氧疗等。

        5.2糖皮质激素长疗程糖皮质激素是目前治疗BO的主要方法，但目前尚缺乏明确的有效证据。BO的发病机制可能由免疫反应介导，并有多种炎性因子参与，因而糖皮质激素的应用可能有助于控制小呼吸道炎症、改善呼吸道高反应性与呼吸道阻塞。如果在纤维化进展之前使用，可能更有助于BO的病情控制。但激素应用的形式及疗程存在较大争议。Moonnumakal等[5]推荐甲泼尼龙冲击治疗，剂量为30 mg·kg-1·d-1(<1 g·d-1)，每日静脉滴注1 h以上，连续3 d，每月1次，共用3～6个月。并认为此方法可减少长期应用激素的不良反应。吸入激素剂量较小，可减少全身用药导致的不良反应。主要依年龄不同应用相应的吸入装置如雾化吸入或定量气雾剂+助吸器、干粉吸入剂。对年龄较小的患儿可雾化吸入激素或定量气雾剂+助吸器吸入，重症者氧气雾化给药，短期内可加大吸入激素剂量，并临时加用沙丁胺醇吸入，症状好转后停用。对年龄较大、能配合使用干粉吸入装置的患儿，可试用沙美特罗/替卡松粉吸入剂或布地奈德/福莫特罗粉吸入剂。但严重BO患儿呼吸道阻塞明显，气溶胶吸入困难，需加大激素吸入剂量或改全身用药，同时应注意激素的不良反应。

        5.3支气管扩张剂BO患儿肺功能支气管舒张试验结果多为阴性，因而对支气管扩张剂多反应不佳。但部分患儿试用支气管扩张剂后呼吸道阻塞有所改善，可推荐使用支气管扩张剂和激素吸入治疗，常用β2受体激动剂。长效β2受体激动剂可考虑用于与吸入激素的联合用药，不应单独使用。

        5.4大环内酯类抗生素有文献报道大环内酯类抗生素特别是阿奇霉素用于治疗弥散性泛细支气管炎及囊性纤维性变，患儿临床症状和肺功能均可改善。其机制与长期应用小剂量大环内酯类药物具有抗菌活性之外的抗炎特性，尤其是减少呼吸道中性粒细胞浸润有关。尽管目前尚缺乏明确有效的证据，鉴于其在慢性阻塞性肺疾病中的疗效，有专家推荐阿奇霉素用于BO的治疗时，口服剂量为10 mg·kg-1·d-1，每日1次，每周用3 d。

        5.5其他治疗方法对于重症BO患儿可考虑使用IVIG( 1～2 g·kg-1)，每月1次，但其疗效尚未得到证实。BO患者易并细菌感染，以链球菌和流感嗜血杆菌等常见病原菌为主，可据此选择恰当的抗生素。伴支气管扩张的患儿则应主要针对铜绿假单胞菌等定植菌给予治疗。其他可试用的治疗方法包括白三烯受体拮抗剂、TNF-α单克隆抗体、肺部理疗、胃食管反流的治疗等，但某些药物可能存在较大不良反应，尤其是TNF-α单克隆抗体。肺移植的发展为BO终末期的患儿提供了长期存活的机会，对于持续存在严重气流阻塞伴严重肺功能降低和越来越需要氧气支持者，可考虑肺移植。

        6 、预后

        BO的预后不确定，与BO的病因及初期肺损伤严重程度有关。感染后BO的预后总体上好于移植后及SJS后BO。病情严重者常死于进行性呼吸衰竭，多数病例遗留肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张等后遗症。症状反复或持续存在且伴反复呼吸道感染者，肺功能逐渐恶化。Cazzato等[15]对11例感染后BO患儿平均随访10.2a，发现FEV1、最大呼气中期流速(FEF25-75 )及FEV1 /用力肺活量(FVC)每年平均下降1.01%、1.04%和1.02%，FVC基础值虽低于正常，但随访中无明显变化。因而应对BO患儿进行定期随访，观察患儿临床症状、体征、肺部影像学改变及肺功能变化，并进行恰当的肺部护理，以改善预后。研究发现根据HRCT中支气管扩张的严重程度与范围、支气管壁增厚情况、黏液栓、肺囊泡或脓肿、肺气肿、肺实变/不张、马赛克灌注征范围、气体陷闭范围等进行改良BhallaCT评分对以后肺功能有提示价值;闪烁扫描结果中灌注缺损区的存在及其数量与急性病情加重次数及住院时间相关，因而有一定的预后预测价值。