尽管急性肺血栓栓塞症(急性肺栓塞)心电图(ECG)改变是非特异性的，但在急性肺栓塞的诊断和鉴别诊断中仍具有重要价值。不少急性肺栓塞的ECG表现为胸前导联的T波倒置，但表现为ST段抬高者非常少见。

【临床资料】

患者，男，42岁，主因左下肢胀痛2个月余，活动后心悸20余天入院。患者于2个多月前坐车长途旅行后出现左小腿胀痛、肿胀，于当地县医院治疗，诊为“左下肢深静脉血栓形成”，经输液治疗16天(具体情况不详)，患者左下肢肿胀缓解，但活动时间长后仍感左下肢胀、乏力，近20余天前患者出现于活动量较大时(如快跑)感心悸不适，程度不重，但与以往不同，无明显气促、胸闷，无晕厥、胸痛、咯血，此后自行限制活动量。6天前于当地医院检查，诊断“左下肢深静脉血栓形成”，但未服药治疗。

3天前患者来我院急诊行肺动脉增强CT(图27-1)证实为“双侧多发肺栓塞”，床旁心脏超声示“心内结构及血流大致正常”，核素肺灌注显像(图27-2)为多发灌注缺损，符合肺栓塞改变，左下肢深静脉血栓形成，心电图检查(图27-3)未见明显异常。动脉血气分析PO2 79.4mmHg，PCO2 38.7mmHg。

图27-1 晕厥前肺动脉增强CT：多发肺动脉内充盈缺损，符合肺栓塞

图27-2 核素肺灌注及双下肢静脉显像：多发肺灌注缺损，左下肢深静脉血栓形成

图27-3 晕厥前心电图：无明显异常

结合上述检查诊断：1.急性多发性肺动脉血栓栓塞症，2.左下肢深静脉血栓形成。给予那曲肝素钙(速避林)0.4ml皮下注射，Q12h。嘱其绝对卧床休息，近3天患者平卧休息状态下未感胸闷、气促。患者于入院后第4天晨7：20擅自下床去厕所大便，用力后突然倒地。查体：R 32次/分，口唇发绀，HR 141次/分，血压测不到。立即行心肺复苏，心电图(图27-4)示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV，超声心动图：左心室舒张末期内径35mm，右心室内径36mm，右心室扩大，估测肺动脉收缩压为64mmHg。动脉血气分析：pH 7.41，PO2 40.2mmHg，PCO2 33.7mmHg;给予多巴胺静脉推注，多巴胺、肾上腺素静脉泵入;考虑急性肺栓塞再发，给予重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)100mg静脉溶栓治疗。15分钟后患者呼吸困难缓解，R 22次/分，BP 95/65mmHg。动脉血气分析：pH 7.44，PO2119mmHg，PCO237.9mmHg(吸氧状态下)。心电图(图27-5、图27-6)示抬高的ST段很快回到等电位线。

发病当日和次日查心肌酶未见异常，2周后冠状动脉造影显示冠状动脉正常，亦未见节段性室壁运动。

图27-4 晕厥时心电图：前壁和下壁导联ST段抬高，窦性心动过速，呈SⅠQⅢ型

图27-5 溶栓后2小时ECG：抬高的ST段很快回到等电位线

图27-6 溶栓后次日ECG：SⅠQⅢ消失，心率减慢，下壁及前壁导联T波倒置

【讨论】

急性肺栓塞特别是大面积肺栓塞常出现类似冠心病，特别是心肌梗死的ECG表现，如V1～4T波倒置等。程显声等报道42.3%的急性肺栓塞患者ECG表现为V1～4T波倒置。Ferrari等报道85%的大面积肺栓塞患者出现V1～4T波倒置，而19%的非大面积肺栓塞患者ECG表现为V1～4T波倒置。这种ECG变化易导致急性肺栓塞误诊为心内膜下心肌梗死。而急性肺栓塞ECG表现为下壁或胸前导联ST段抬高者非常少见，极易误诊为心肌梗死。

本例患者有明确的肺栓塞和下肢深静脉血栓形成病史，住院期间突发晕厥、呼吸困难、休克、低氧血症和右心负荷增加，诊断为急性大面积肺栓塞。值得注意的是患者发病时ECG表现为STⅡ、Ⅲ、aVF、V1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV，极易误诊为ST段抬高急性心肌梗死。但分析其发病全过程以及心电图的特征仍可与急性ST段抬高性急性心肌梗死相鉴别：①既往有肺栓塞和下肢深静脉血栓形成病史，突发气短、晕厥，严重低氧血症;②以呼吸困难为主，而无胸痛等症状;③虽然ECG表现为STⅡ、Ⅲ、aVF、V1～4弓背向上抬高0.1～0.4mV，但与发病前ECG比较仍可发现急性肺栓塞特征性的ECG改变，如Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波，呈SⅠQⅢ型、不完性右束支传导阻滞、窦性心动过速、电轴右偏等;④超声心动图提示右心室扩大，肺动脉高压，而无室壁运动异常。

急性肺栓塞出现类似急性心肌梗死的ECG表现，其机制尚不清楚，可能与急性大面积肺栓塞引起肺动脉压力急剧升高、右心室室壁张力升高、心肌耗氧量增加、心搏出量减少和冠状动脉供血降低有关，最终导致心肌缺血损伤。

心电图是最简单、方便的检查手段，使用恰当有助于诊断急性肺栓塞，否则成为误诊的依据。多数急性肺栓塞患者心电图能找到特征性改变，要仔细识别心电图的细微变化特别是动态变化。急性肺栓塞特征性ECG改变如：Ⅰ导联出现S波;Ⅲ导联出现Q波和T波倒置;呈SⅠQⅢTⅢ;Ⅰ导联S波的动态变化意义更大;V1和V3R-5RS波有挫折和粗顿;右束支传导阻滞;窦性心动过速;电轴右偏;顺钟向转位等。此外，超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压将有助于提示肺栓塞，但心脏超声正常不能排除急性肺栓塞。临床上如果患者存在以下因素时应疑诊急性肺栓塞，并进行相应的检查：①既往存在DVT病史或DVT的易患因素。②症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸可加重。③动脉血气为低氧、低碳酸血症。④冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者。⑤不明原因的D-二聚体升高。

本例患者突发意识丧失，病情危重，尽管无法行肺动脉CT造影检查确诊，但临床医师根据患者发病前VET病史、动脉血气特点、心电图和超声心动图的变化等综合判断，考虑为急性肺栓塞再发，患者属大面积肺栓塞，明显影响血流动力学，应选择尽快静脉溶栓治疗，以恢复血流动力学。