新型口服抗凝药是什么?

新型口服抗凝药，就是新研发的口服抗凝药，分为：

■直接凝血酶(IIa因子)抑制剂

达比加群酯(dabigatran)、阿加曲班，专门对付苹果手机iPhone 2。

■直接Xa因子抑制剂

利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)和依度沙班(edoxaban)等各种沙班，专门对付苹果手机iPhone X。

先说说，什么是肠道外抗凝?搞不定这个，看文献就很容易头晕!肠道外抗凝，乍一看，很深奥，其实就是静脉用肝素，皮下注射低分子肝素等，不用口服的抗凝，就是肠道外抗凝!我觉得用非口服抗凝更亲切、更易懂!

国内指南怎么说?

第八版内科学，肺栓塞章节、急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)，都提到了这些药，模棱两可的表达了这样的观点：不主动、不拒绝、不负责!

■不主动

不要一开始治疗，就主动向病人说，肺栓塞可以用这些新的鸟药!

■不拒绝

目前这些药的说明书，都不能拿来治疗呼吸内科的肺栓塞病人，但是，假如患者不愿意口服华法林，或者不适合口服华法林，病人同意，还是可以拿来治疗肺栓塞的!

■不负责

新药，临床经验不多，循证医学不够完美，用了出事情，家属要把医院拆了，指南、教材都不负责!

......

自力更生：治疗肺栓塞的用法用量探索!

肺栓塞患者，怎么用这些药?说明书没写，指南没有明确的说，没办法，只有响应毛主席的号召：自力更生、丰衣足食!

我结合欧洲心脏病协会(2014)的推荐、中国专家共识(2015)，还有说明书等，把用法总结如下：

达比加群 150mg bid;>80岁患者用110mg bid

肺栓塞急性期初始治疗，需要联合肠道外抗凝(例如低分子肝素等)，联合几天?指南没有明确的说。

大规模的RE-COVER试验中，急性期，达比加群联合肠道外抗凝剂，平均10天，所以，专家沉默，本人不才，推荐10天。

指南说联合，他的意思不是联合(他的联合，是指先后用，不是同时用)，是先用肠道外抗凝(例如低分子肝素等)，10天后，再口服达比加群。千万别看到指南说联合抗凝，就低分子肝素和达比加群同时使用!专家讲话就是不一样，很有深度，我们要慢慢的琢磨。一不小心，医院又被病人家属拆了!

对于低分子肝素，应在下一次拟皮下注射低分子肝素前2小时内服用本品。比如，低分子肝素 1支 q12h，那么，打了低分子肝素后，停医嘱，10小时后，口服达比加群!

如果患者正在接受维持治疗(如静脉给予普通肝素)，则应在停药时服用本品。

那为什么不和肝素等药重叠呢?因为这些新的鸟药，口服后起效相当的快，但是半衰期也很短(停药后12～24小时，抗凝作用基本消失)，与低分子肝素等抗凝联合应用时，并不需要像慢如蜗牛的华法林那样重叠着使用。

我们新药抗凝，和老药华法林不一样，不一样!我们来也匆匆，去也匆匆!

先用肝素类药物，必须停药后再用达比加群的另外一个证据：

说明书写了，假如病人正在进行肠道外抗凝治疗，比如低分子肝素等，如何换成达比加群抗凝呢?应在下一次皮下注射低分子肝素前2小时内服用本品。所以，达比加群联合抗凝，不是一起用，而是先用低分子肝素，然后再用达比加群。

另外，说明书写了，联合应用任何其他抗凝药物，一般是禁忌症!

利伐沙班 15mg bid，3周后20mg qd

口服剂量≥15mg，与食物同服，可以提高吸收率。

但是，说明书写了，房颤患者(非瓣膜性房颤)利用利伐沙班预防血栓，对于低体重和高龄(>75岁)的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg qd。

所以，肺栓塞患者假如要用利伐沙班，病人又瘦又老，其实也可以酌情改为：15mg qd。

另外，说明书写了：不推荐将利伐沙班应用于急性肺栓塞患者。不推荐，不代表反对。患者同意，也可以用。

对于肺栓塞过了急性期，怎么办?看着办!

阿哌沙班10mg bid

一周后，5mg bid，急性期过后，长期抗凝则为：2.5mg bid。

依度沙班60mg qd

假如肌酐清除率为30~50 ml/min，或者体重<60 kg，则为30mg qd。

肺栓塞急性期，初始治疗需要联合肠道外抗凝(例如低分子肝素)。大规模的Hokusai.VTE研究，患者在给予肝素或低分子量肝素抗凝至少5天后，再用依度沙班。专家沉默，本人不才，推荐给予肝素或低分子量肝素抗凝至少5天后，再用依度沙班。

在2015年，专家意见，依度沙班在长程抗凝方面尚未进行临床试验，尚不推荐用于长程抗凝治疗。

什么是长期抗凝?不知道!中国专家共识这样说：长期抗凝并不意味终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月。所以，3个月以后的抗凝，就是长期抗凝。

但2016年美国胸科医师学会发布的第10 版VTE 抗栓治疗指南，长期抗凝治疗(肿瘤患者除外)也可使用依度沙班，反而不推荐华法林。

发现什么问题了吗?

那为什么达比加群、依度沙班，这两个苦逼的娃，治疗急性肺栓塞需要联合肝素或低分子量肝素抗凝呢，为什么利伐沙班、阿哌沙班就是牛逼顿，不用联合呢?

可能的原因：

■利伐沙班、阿哌沙班本身并不牛掰，为了增加抗凝效果，初始剂量增加了!

■因为刚开始的研究，达比加群、依度沙班，这两个苦逼的娃，都是联合作战。后来专家觉得联合作战太麻烦，所以想试试孤军作战。一开始的大规模研究，利伐沙班、阿哌沙班就被当成牛逼顿来研究，不联合，孤军奋战!

注意!!

以上新型口服抗凝药，均不能用于严重肾功能损害的患者(肾小球滤过率<30ml/min，CKD4级以上)。

只适用于中、低危急性肺栓塞的抗凝治疗，高危患者不建议用。

深静脉血栓可以使用吗?

呼吸内科病人合并深静脉血栓形成，这下子，抗凝新药终于可以合法的使用了，不用担心病人拿着讨厌的说明书闹事了。

利伐沙班的说明书明确写了适应症：

用于治疗成人静脉血栓形成(DVT),降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞(PE)的风险。

用法同肺栓塞：利伐沙班 15mg bid，3周后20mg qd。

预防血栓

抗凝新药最大的优势就是预防血栓，但是，对于呼吸内科患者，仅适用于房颤患者!

■利伐沙班的说明书明确写了适应症——

用于具有一种或多种危险因素(例如：年龄≥75岁、高血压、 、充血性心力衰竭、卒中或短暂性脑缺血发作病史)的非瓣膜性房颤成年患者，以降低脑卒中和全身性栓塞的风险。

用法：20mg qd。

■达比加群说明书明确写了适应症——

预防存在以下一个或多个危险因素的成人房颤患者(非瓣性)的脑卒中和全身性栓塞：

·年龄>=75岁

·年龄>=65岁，且伴有以下任一疾病： 、冠心病或高血压

·左心室射血分数<40%

·伴有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级>=2级

·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞

用法：类似肺栓塞，达比加群 150mg bid;存在高出血风险的患者，推荐110mg bid。

说明书都写了有适应症的，我就不多讨论了，详见说明书。

千万注意!!

新型口服抗凝药的注意事项特多，用之前一定要看说明书，下面列举几条——

■利伐沙班：有凝血功能异常和出血风险的肝病患者，包括达到Child B级和C级的肝硬化患者，禁用利伐沙班。

■利伐沙班：应用酮康唑(软膏除外)、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑、利托那韦的病人，不推荐使用利伐沙班。

■达比加群：禁止联合使用环孢菌素、酮康唑(软膏除外)、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆。

■达比加群：不能用于会影响存活时间的肝功能不全。

■出血了，没有特效解毒剂，只有根据病情，必要时输凝血因子!