典型病例

　　主诉和现病史 患者女性，79岁，因“反复咳喘30年，加重伴意识丧失2小时”入院。患者间断咳嗽咳痰、喘息30年，每年冬季及感冒时症状加重。近10年活动后喘息，3年来间断浮肿。患者此次发作前受凉，自服药物后症状无缓解，2小时前出现痰不易咳出和意识不清，被家属送入我院。

　　既往史和个人史 幼年患肺结核。脑血栓病5年，经常呛咳，左侧肢体活动不利。自20岁长期接触生物质燃料并吸烟，现戒烟10年。

　　查体 体温37.6℃，心率114 次/分，呼吸频率26 次/分，血压110/60 mmHg。体型消瘦，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，有哮鸣音，心律齐，心音有力，肺动脉瓣区第二心音（P2）>主动脉瓣区第二心音（A2）。腹胀，叩诊呈鼓音，双下肢浮肿，左下肢巴宾斯基征阳性。

　　实验室检查 白细胞计数10×109/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白90 g/L，红细胞计数2.95×1012/L ，血小板计数391 ×109/L。白蛋白21 g/L，白蛋白与球蛋白比值 0.4，前白蛋白112 mg/L， 总胆汁酸14.7 μmol/L，尿素氮5 mg/dl，肌酐0.57 μmmol/L。pH 7.22，动脉氧分压51 mmHg， 动脉二氧化碳分压86 mmHg。

　　初步诊断 Ⅱ型呼吸衰竭（肺性脑病）；慢性阻塞性肺疾病急性加重；慢性肺源性心脏病；脑血管病后遗症；陈旧性肺结核。

　　治疗经过 持续低流量吸氧治疗效果不佳，改为无创呼吸机辅助呼吸，但因其咳痰无力又改为气管插管呼吸机辅助呼吸，同时接受抗感染、平喘、祛痰治疗。之后患者症状改善，神志转清，但因消瘦、呼吸肌无力、反复感染及脑血管病后遗症导致呼吸机撤离困难，故改为气管切开呼吸机辅助呼吸，在医院治疗3个月后出院回家。

　　随访 社区卫生服务中心的医护人员定期进行家庭访视，指导家属进行气管切开护理，调整家庭呼吸机的应用参数。在患者家属的精心照料下，患者接受气管切开后在家中间断应用呼吸机生活逾5年，既享受家庭的天伦之乐，又节约了大量的住院费和医药费。

　　什么情况下需要气管切开？

　　临床上经常会遇到患者在经过长时间气管插管后仍须改为气管切开，主要原因为：① 预期需要较长时间的机械通气治疗；② 上呼吸道梗阻所致的呼吸困难，如双侧声带麻痹、颈部手术史、颈部放疗史；③ 反复误吸或下呼吸道分泌物较多且患者呼吸道清除能力差；④ 减少通气死腔，利于机械通气；⑤ 因喉部疾病导致的狭窄或阻塞而无法实施气管插管；⑥ 头颈部大手术或严重创伤患者须行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。

　　气管切开并发症及处理

　　常见并发症 气管切开后早期并发症包括出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿、纵隔气肿及气管套管脱出等；远期并发症为：切口感染、气管切开后期出血、气道梗阻、吞咽困难、气管食管瘘和气管软化。

　　处理方法 对于气管切开患者，应经常检查套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固， 以防气管套管脱出。值得强调的是，保持呼吸道通畅非常重要，一旦出现呼吸困难应采取以下措施：① 怀疑外套管阻塞时，气管内滴入生理盐水或蒸馏水，吸出管内深处痰液、痰痂，必要时换管；② 怀疑内套管阻塞，取出内套管，检查是否被痰痂堵住，消毒后再放回；③ 检查气管外套管有无脱出，若脱出立即重新插管；④ 检查有无皮下气肿而导致的呼吸困难；⑤ 平时患者取半卧位或坐位，有利于呼吸和避免呼吸道分泌物反流；⑥ 若怀疑患者发生气胸，应拍胸片并放置胸腔闭式引流管；⑦ 限制头颈部过度伸展，以免套管脱出；⑧ 每日定时给患者拍背，促进痰液引流便于排出；⑨ 可给予局部雾化吸入，以稀释痰液；⑩ 如果患者意识清楚可以配合，应教会患者正确咳嗽方法，即取坐位或半坐卧位，先进行数次深呼吸，再于深呼吸后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

家庭护理的注意事项

　　患者体位 患者进食后应给予30°～45°半卧位，防止误吸。长期卧床患者易发生坠积性肺炎，应给予翻身叩背，具体方法为：五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，从肺底到肺尖、从肺外侧到肺内侧适度叩背，尤其是在吸痰前应翻身叩背，可使痰液易于吸出。

　　掌握吸痰时机 ① 神志清醒的患者表示有痰或家属在床旁听到痰鸣音时，提示大量痰液淤积在气道，须立即吸痰；② 当患者咳嗽、呼吸困难或脉氧饱和度突然降低时，应及时吸痰。气管切开的患者存在咳嗽和排痰困难，医患人员和家属应掌握正确吸痰方法（图），吸痰时严格无菌操作，定期更换吸痰管，以防止污染和医源性肺部感染。

　　注意居室的温度和湿度 气管切开患者由于失去呼吸道的湿化功能，容易导致痰液黏稠堵塞气道和吸痰困难，因此应将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的居室，室温保持在21℃~22℃，湿度保持在60%，定时用紫外线消毒室内空气。

　　保持室内空气流通 居家患者的气管套管端口可覆盖2～4层温湿纱布，增加吸入气体的温湿度。雾化器中加入生理盐水20 ml，可达到稀释痰液的目的，一般患者每日2次，每次20~30分钟。对于痰液黏稠者，可每30～60分钟间断自气管套管端口注入2～3 ml湿化液。

　　气管切开患者的 护理 每日以生理盐水棉球擦拭 2次，或者用筷子一端缠上海绵或纱布，蘸生理盐水清洁 ，观察 黏膜变化，并定期进行细菌培养，判断患者有无细菌感染。

　　心理疏导 气管切开患者的病情往往迁延不愈，心理负担较大，医护人员和家属还须了解患者心理需求，提供必要的帮助，积极采用语言和非语言的交流沟通方式，有条不紊地安排各项家庭护理工作。

　　例如，在吸痰前应解释吸痰的重要性，使患者配合翻身叩背、消除恐惧紧张心理，配合治疗和早日康复。

　　讲话瓣膜的应用指征 气管切开后不能正常语言交流是非常痛苦的事情。讲话瓣膜可以使气管切开患者发音交流，提高生活质量，临床上有广泛的应用前景。美国食品与药物管理局（FDA）批准的讲话瓣膜应用指征是：恢复交流、改善吞咽、减少误吸、改善分泌物管理、减少分泌物的滞留、改善氧合、加快撤机和拔出气管套管。

　　讲话瓣膜的应用须由有经验的医护人员指导完成，其临床应用指征为：双侧声带麻痹患者、支气管肺发育异常患者；慢性阻塞性肺疾病患者；闭合性头颅损伤/创伤患者；轻度气管/喉狭窄患者；神经肌肉疾病患者；非阻塞性喉部肿瘤患者；应绝对避免气道堵塞的患者；四肢麻痹和截瘫患者；气管软化及呼吸机依赖患者。