慢阻肺患者死亡的重要因素

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位，预计到2020年将升至第3位。慢阻肺患者每年发生约0.5-3.5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素。早期预防、早期发现、科学认识和规范治疗AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。

AECOPD概述

AECOPD定义为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。临床上AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，但也许不能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解。

AECOPD的诱因

AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症，进而继发细菌感染。

AECOPD的诊断、鉴别诊断和严重程度评估

诊断：

目前AECOPD 的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。2017年GOLD报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物，较高的血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险的增加，可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗，但是还需要进一步研究血嗜酸粒细胞的临界值。由于AECOPD的异质性，目前不太可能指望发现单一的生物标志物来预测AECOPD，以后期待有一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断。

鉴别诊断：

10%-30%重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差。对于这些病例应重新评估是否存在容易与AECOPD 混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重，与真正的急性加重难以区分。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区分开来。

实验室检查：

包括常规实验室检查、胸部影像学检查、动脉血气分析、肺功能测定、心电图(ECG)和超声心动图(UCG)、血液生化检查、痰培养及药物敏感试验等。

AECOPD 的严重程度评估：

AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD 的严重程度(表1)。

通常AECOPD分为：①轻度：单独使用短效支气管扩张剂(SABD)治疗;②中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素;③重度：患者需要住院或急诊、ICU 治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。

AECOPD 的临床分级：

AECOPD的临床表现具有异质性，患者的急性加重严重程度可以根据其临床表现进行判断，目前住院AECOPD患者的急性加重严重程度，根据其临床表现推荐以下临床分级方法。

(1)无呼吸衰竭：呼吸频率20-30次/min;未应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%-35%浓度吸氧而改善;无PaCO2 升高。为AECOPDⅠ级。

(2)急性呼吸衰竭-无生命危险：呼吸频率>30次/min;应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过文丘里面罩25%-30%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2 较基础值升高或升高至50-60mmHg。为AECOPD Ⅱ级，适合普通病房治疗。

(3)急性呼吸衰竭-有生命危险：呼吸频率>30次/min;应用辅助呼吸肌;精神意识状态急剧改变;低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或>40%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2 较基础值升高或>60mmHg或存在酸中毒(pH≤7.25) 为AECOPD Ⅲ级，需要入住ICU治疗(表2)。

AECOPD的住院治疗指征和分级治疗

根据AECOPD严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。当患者急诊就诊时要首先监测氧饱和度或血气分析，并观察对氧疗的反应，并判断是否为威胁生命的急性加重。

1. 普通病房住院治疗指征：

(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难;

(2)重度慢阻肺;

(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);

(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常);

(5)初始药物治疗急性加重失败;

(6)高龄患者;

(7)诊断不明确;

(8)院外治疗无效或医疗条件差。

2. 入住ICU 的指征：

(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差;

(2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等);

(3)经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25);

(4)需要有创机械通气;

(5)血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。

3. AECOPD 的分级治疗：

将AECOPD的严重程度分为3级：

AECOPD 严重程度分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临床操作，根据2004年ATS/ERS慢阻肺诊断和治疗标准以及2017 GOLD 报告，

Ⅰ级，无呼吸衰竭AECOPD患者的处理 (表3);

Ⅱ级，无生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的处理(表4);

Ⅲ级，有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的处理(表5)。

预后不良的独立相关因素包括：

因 AECOPD住院治疗的患者，其长期预后不佳，5年病死率约50%。高龄、低体质量指数、伴随疾病(如心血管疾病或肺癌)，因急性加重住院史，急性加重指标的临床严重程度、出院后是否需要长期氧疗以及药物维持治疗的依从性等。呼吸系统症状反复出现且症状严重，生活质量差，肺功能差，运动耐力低，CT扫描显示肺组织密度低和支气管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重后的死亡风险。

AECOPD患者的药物治疗

1、控制性氧疗：

氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2 >60 mmHg或SaO2>90%)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。

2、支气管扩张剂：

单一吸入短效β2 受体激动剂，或短效β2 受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。

3、糖皮质激素：

AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能(FEV1)和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳。AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，加用糖皮质激素口服或静脉治疗。但目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。

4、抗菌药物：

（1）抗菌药物的应用指征：

AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，但是抗菌药物在AECOPD 中的应用仍存在争议。现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：

①在AECOPD时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓;

②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;

③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。

三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。

（2）抗菌药物的类型：

临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌(例如：铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染，并出现抗菌药物耐药。

（3）抗菌药物的应用途径和时间：

药物治疗的途径(口服或静脉给药)，取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。

（4）初始抗菌治疗的建议：

AECOPD患者通常可分成2组。

A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素;

B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：①近期住院史。②经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史。③病情严重(FEV1>30%)。④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)。

如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。

对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。

应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上，如病情稳定可更改用药途径(静脉改为口服)。

（5）初始抗菌治疗的疗效：

抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间;又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD 的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。

10%-20%的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的可能因素及其他原因。

5、经验性抗病毒治疗：

(1)目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。

(2)对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间：2011年欧洲呼吸学会颁布的“成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)”特别指出：现在对于怀疑流感感染的AECOPD患者不推荐进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间<2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。

6、呼吸兴奋剂：

目前AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时, 可使用呼吸兴奋剂。

7、其他治疗措施：

在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意维持液体和电解质平衡;注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠心病、 、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。

PS：今天的内容先整理这么多，干货太多需要慢慢消化……关于AECOPD患者机械通气治疗及并发症的处理，我们后续会继续整理和发布，敬请期待!

参考文献：

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)[J]. 国际呼吸杂志, 2017, 37(14):1041-1057.