硫酸镁的作用真是广泛呢……
先来看一个病例:
患者,女,45岁,哮喘史10余年。每年春季发病频繁,开始给口服氨茶碱片可缓解,近几年发作时症状明显加重,持续时间延长,每次发作均自行皮下注射肾上腺素0.5-1mg症状才能缓解。患者近期发作逐渐频繁,曾在外院住院治疗,经静脉注射糖皮质激素、氨茶碱及抗生素治疗,症状无好转,持续呈发作哮喘持续状态急诊入院。
入院后给醋酸地塞米松20mg每日静推,氨茶碱1.0-1.5g每日静滴,同时予吸氧补液及抗生素治疗2天,症状未见缓解。第3天开始加用硫酸镁,25%硫酸镁30ml加入10%葡萄糖液500ml中静滴,每日1次。当天晚上,患者气促症状即明显改善,肺部哮鸣音明显减少,继续用药1周后,症状完全消失。
当哮喘急性发作时,大多数的哮喘指南推荐以短效β2受体激动剂、短效抗胆碱能药物以及糖皮质激素等为基础的标准治疗。但是临床上大约有5%的哮喘急性发作患者对标准治疗反应不佳。因此临床医生们不得不考虑其他治疗方案,如硫酸镁。
硫酸镁是临床上使用最广泛的镁盐制剂,内服、静注、外用均有不同的效果。硫酸镁注射液静注可作为抗惊厥药,常用于妊娠高血压,降低血压,治疗先兆子痫和子痫,也用于治疗早产。不仅如此,其实硫酸镁还是一种治疗哮喘急性发作的二线药物,自1936年硫酸镁被第一次应用于哮喘,迄今已有80多年的历史。
1、2017 GINA哮喘指南推荐:静脉应用硫酸镁可以用来治疗初始治疗无效的重症哮喘
不推荐常规静脉使用硫酸镁治疗哮喘急性发作,但对于发病时FEV1<25%-30%预计值的患者、初始治疗失败且持续低氧血症的成人和儿童患者、治疗1小时后FEV1仍<60%的儿童患者,入院后20分钟内单次使用2g硫酸镁可降低住院率(A级证据)。
大规模随机对照研究表明,在哮喘恶化的常规治疗中,和安慰剂相比,加静脉使用或雾化吸入镁剂并无获益,但重症哮喘患者未纳入研究。雾化沙丁胺醇时最常使用的是生理盐水,但其实也可以使用等渗硫酸镁。虽然总体上疗效不明,但有三项研究结果表明重症哮喘急性发作患者(FEV1<50%预计值)使用镁剂可能会改善肺功能(B级证据)。
鉴于此,当重度哮喘急性发作时,我们可以考虑使用静脉滴注硫酸镁。且因为硫酸镁能减少因使用沙丁胺醇等β2受体激动剂导致的心动过速,使得硫酸镁在哮喘急性发作治疗中的作用更加巩固。
2、硫酸镁的使用剂量
①静脉注射:
在成人哮喘急性发作的研究中,大多使用1.2-2.0g硫酸镁静脉滴注。儿童哮喘急性发作时使用静脉滴注硫酸镁有一个比较宽泛的剂量范围,25-100 mg/kg,且最大剂量不超过2g。
英国胸科协会建议在成人重度哮喘急性发作患者中使用1.2-2.0g静脉硫酸镁,输注时间大于20min;建议儿童的使用剂量为40mg/kg,使用时间至少20min。
②雾化吸入:
亦有文献报道吸入硫酸镁的剂量范围为125-500mg,为了避免吸入剂高渗状态而导致支气管痉挛的出现,建议每次吸入的累计剂量不超过500mg。
2017 GINA指南提到,雾化吸入硫酸镁主要作为对常规支气管舒张剂治疗效应不佳的重症哮喘急性发作时的附加治疗。一般采用硫酸镁等渗液每次150 mg吸入给药,在起始治疗的第1 h内可连用3次,仅适用于≥2岁儿童危重哮喘发作的附加治疗,特别适用于发作持续时间<6 h者。
③口服
有研究发现,当哮喘急性发作时,部分患者的血清镁离子浓度偏低,且与哮喘严重程度呈负相关,即哮喘症状越严重,血清镁离子浓度越低,治疗好转后患者的血清镁离子浓度也适当增加。
近年有研究发现,口服补充镁剂能提高哮喘患者的血清镁离子水平,可能有助于哮喘症状的控制。可以推测,对于稳定期的哮喘患者(尤其存在低镁血症),长期口服镁剂可能会预防哮喘的急性发作,但这需要进一步的研究论证。
综上所述,硫酸镁在哮喘治疗中的使用剂量范围相当宽泛,也许正是由于没有统一的剂量范围,使得硫酸镁的治疗效果不一致。
3、硫酸镁的不良反应
一般在肾功能正常的情况下,硫酸镁的不良反应一般极少出现。但也有研究发现使用硫酸镁的一些不良反应,且这些不良反应大多来自静脉滴注途径。
①低血压:一项关于静脉滴注硫酸镁治疗小儿重度哮喘急性加重的试验中,1例患儿在使用硫酸镁后出现低血压。但这并不影响静脉使用硫酸镁的安全性。
②呼吸衰竭:当硫酸镁过量,会出现肌无力,随之而来的可能有呼吸衰竭。在使用目前推荐的硫酸镁剂量的研究中,我们未发现呼吸衰竭的出现。
③消化道反应:有试验发现,静脉使用高剂量硫酸镁组的19例患儿中有3例出现了恶心、呕吐、输注部位的疼痛、发红,但未发现其他严重心肺不良反应。
④过敏反应:有报道称2例产妇使用硫酸镁后出现荨麻疹;亦有疑似为硫酸镁致过敏性休克案例报道。
总的来说,硫酸镁是一个相对安全的药物,即使出现药物过量时,也可以迅速被钙离子解救。钙离子作为镁离子的拮抗剂,可以缓解高镁血症导致的心肌与呼吸肌抑制,必要时可重复应用。
小结:
虽然硫酸镁确实可以作为哮喘急性发作的二线治疗方案,且临床上也有所应用,各类文献中也都有报道。但值得注意的是,哮喘急性发作治疗的基本方案仍然为短效支气管舒张剂以及糖皮质激素,硫酸镁仅作为一种辅助治疗甚至挽救治疗措施。
参考资料:
1、周光红, 龙怀聪. 硫酸镁用于支气管哮喘急性发作:老药新问题[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2017(2):181-185.
2、The Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Global Initiative for Asthma (GINA), 2017. Available from:http://www.ginasthma.org/.
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