易被误诊的胸腔积液-案例报道
54岁男性，抽烟20年，6周前出现发热、厌食、咳嗽、呼吸困难。曾行冠状动脉旁路移植术。胸片示：胸骨切开史，交界性心脏扩大，肺水肿，右下肺实变，右中肺椭圆形密度影（图1）。这个椭圆形密度影的诊断是什么？
54岁男性，抽烟20年，6周前出现发热、厌食、咳嗽、呼吸困难。曾行冠状动脉旁路移植术。胸片示：胸骨切开史，交界性心脏扩大，肺水肿，右下肺实变，右中肺椭圆形密度影(图1)。这个椭圆形密度影的诊断是什么?
答案：右斜裂处包裹性胸腔积液
讨论：除了右侧包裹性胸腔积液，图1也显示左肺底和右侧片状积液。总体而言，影像学表明患者存在充血性心脏衰竭及肺炎支原体引起的右肺叶肺炎(实验室测试证实)。
在直立位片，胸腔积液通常在心膈和肋膈角处，根据胸腔积液的多少呈不同的“弯月”型。然而，在这个病例中，胸腔积液也可以以不同的形式出现。片状，或者侧位时呈线性阴影。肺底和隔膜之间存在积液时，即为肺底胸腔积液，通常可见到胃泡与同侧升高的横膈膜分离。
包裹性胸腔积液具有典型的透镜状混浊(图2⇓)类似肺实质肿块或结节。患者胸片的肺部浑浊处可能为肿瘤、由于感染所致的炎性假瘤(肺炎支原体肺炎，肺结核)，或圆形肺不张。
图2：胸片显示沿右斜裂(星号)包裹性胸腔积液(透镜状混浊)，右侧胸腔积液(箭头)，层状和左肺底积液(线)
肺裂定位的放射学知识有助于识别包裹性积液，在侧位平片上更准确判断。然而，鉴于患者的病史，胸部CT扫描排除恶性肿瘤，确定肺不透明处为包裹性胸腔积液(图3⇓)。随后的超声心动图证实了充血性心衰的诊断，心衰可能由支原体败血症引起。应用利尿剂，并限制液体后，患者的包裹性积液逐渐改善(随访胸片显示)排除了肿瘤和肺结核的可能。
图3 ：比较增强胸部CT的冠状面(A)，矢状面(B)、轴向(C)显示：右斜裂处存在一尖细的椭圆形液密度影，包裹性胸腔积液的特点(箭头)。双侧胸腔积液可见，左侧最严重(三角形)
学习点：
1、胸腔积液可以以不同的形式出现在胸片上：如片状、包裹状及肺底处。
2、包裹性胸腔积液在影像学上类似肺实质肿块或结节，增加诊断难度。肺裂位置的放射学定位有助于准确诊断包裹性胸腔积液，可避免不必要的侵入性操作或不适当的抗菌药物应用。包裹性积液可保守治疗，可复查胸片确定是否保守治疗有效。
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