病例：男，60岁。干咳1月。病人1月前感冒后出现咳嗽，持续性干咳，症状逐渐加重，发病1周后胸部CT检查提示右中下肺炎，给予抗感染、化痰、平喘等治疗，治疗2周后复查胸部CT病变未见明显吸收。既往有 史多年，自服二甲双胍、达美康，血糖控制差。查体：双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿性啰音。辅助检查：血常规：WBC 5.36×109/L、N 73.11%;尿常规：尿葡萄糖(3+);生化：葡萄糖 18.8mmol/L;血沉：63mm/h。

胸部CT：右肺下叶实变影，增强扫描可见强化和延迟强化(图1-4)。

诊断：肺隐球菌病

诊断依据：老年男性，右下肺实变影，周围略有渗出，边缘平直内收(红箭)，邻近胸膜略增厚，首先考虑感染性疾病。病人干咳1月，抗生素治疗无效，社区获得性肺炎可除外。病人无结核中毒症状，病变周围无卫星灶，病变均匀强化，不符合肺结核诊断。病变内可见支气管充气征，支气管走行自然，位于近端，局部可见扩张的支气管(绿箭);增强扫描可见强化和延迟强化;病灶内可见空洞影，边缘可见局灶坏死(蓝箭);结合病人有 病史，免疫力低下，症状轻，影像学表现较重，首先考虑隐球菌感染。病人经皮穿刺活检，病理示：肺肉芽肿性病变，特殊染色找到隐球菌，符合肺隐球菌感染。于全麻下行右下肺叶切除术，肺与胸壁无明显粘连，肺斜裂发育较差，水平裂基本未见;上下肺叶粘连紧密，于右下肺叶基底段触及一大小约5×6×7cm肿块，质硬，与周围界限不清，不易移动(图5)。病理检查示：肺上皮样肉芽肿伴机化性肺炎，结合上次病理及镜下特点，符合肺隐球菌病(图6);支气管旁淋巴结(9个)、第10组淋巴结(1个)呈淋巴组织增生。

图5

图6

分析：肺隐球菌病表现为斑片、实变影大多见于免疫功能低下的宿主。隐球菌感染血象基本正常，少数中性比例可稍高，亦可出现反应性白细胞减少。血沉绝大部分正常，少数轻度升高，此点可与大叶性肺炎等感染性疾病鉴别。实变型隐球菌病易与普通细菌大叶性肺炎相混淆，但其临床表现明显轻于大叶性肺炎，与肺部病变不相符。

同一病灶内出现支气管充气征和散在局灶坏死区并存的现象(图7-8)可能是肺隐球菌病的特征表现。肺隐球菌病为感染性疾病，出现支气管充气征的病理基础和大叶性肺炎类似，是在病原体周围发生炎症反应，表现为肺泡实变，肺支架结构完整，含气支气管走行自然、管壁光滑，且多表现为近端支气管充气征，表现为近肺门侧可见支气管深入病灶，与肿瘤的支气管截断征象不同，可资鉴别。与大叶性肺炎支气管充气征贯穿于实变肺也有明显不同。肺隐球菌病出现局灶坏死区的病理基础可能是其在肺内形成肉芽肿，内有凝固性坏死，在影像上呈现低密度灶，坏死物咳出后可出现厚壁空洞表现。多发结节病灶、无症状的实变影病灶出现空洞将有利于肺隐球菌病与转移瘤、肺炎的鉴别诊断。另一方面，胸膜凹陷、病灶内钙化、同侧胸水、淋巴结肿大等伴随征象，较肿瘤、炎症、结核出现较少。

图7-8 男，62岁 右肺上叶实变影，内见支气管充气征(绿箭)和多发局灶坏死(红箭)