患者，男，27岁，因反复咳嗽、气喘5年余，加重伴右胸痛15h于2013-1-7上午8：20家属用车送来急诊。既往有肺结核，右上肺大泡，1年前气胸发作一次。入院时意识模糊，双眼球上翻，面色明显紫绀，呼吸浅慢，叹息样呼吸，5次/min，桡动脉极弱，BP70/35mm Hg。右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊鼓音，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音弱，可闻及湿性啰音，心音低钝。查体中心跳停搏。诊断：心跳呼吸骤停，右侧气胸，肺结核。即刻急诊抢救，首先快速排气，同时进行气管插管术，用50ml注射器在右锁骨中线上第二肋间，气胸明显处穿刺，抽出气体后快速排气1000ml，再行胸外心脏按压110次/min左右，继续排气至困难抽气后再给电击除颤一次，插管成功后接带氧气球囊，施行8~10次/min的独立通气，而不需与胸外心脏按压配合。迅速建立静脉通道2条，留置针接空盐水瓶，方便静注抢救药，肾上腺素每次1mg静注，另一管接5%碳酸氢纳250ml静滴。5个循环后复检心跳呼吸未恢复，复苏人员换位后继续心肺复苏，如此循环。约6min左右见有心电活动，初为室性心动过速，心率175次/min左右，给予利多卡因50mg静脉注射后续50mg入壶静滴，2min后恢复窦性心律并维持窦性心动过速，心率130次/min左右。随后自主呼吸恢复，但浅慢，减慢人工呼吸频率至6~8次/min，测血压80/45mm Hg，再建立一条静脉通道，抽血后接滴多巴胺和多巴酚丁胺维持血压。抽动脉血送检，血气分析结果示严重Ⅱ型呼吸衰竭，呼酸并代碱，pH值7.1。期间多次抽气未再抽出气体。待呼吸基本正常，ICU病房准备好接收后安全送住院。ICU床旁胸片示右侧少量气胸，有分隔，左肺毁损，Ⅲ型肺结核。经后续治疗患者病情好转出院。

作者讨论

        讨论 病例特点(1)青年男性，但病史多年，有肺结核，右上肺大泡史，1年前气胸发作一次。(2)此次因气胸再发而入院，查体中心跳停止。(3)果断行胸腔穿刺快速排气。(4)第一时间建立人工高级气道。(5)快速有效按压，尽早除颤一次。(6)合理使用肾上腺素，及时纠正酸碱失衡。(7)安全转运。(8)与家属快速有效沟通，获家属的知情同意签名。 复苏成功的体会(1)针对病因决定复苏的顺序：心肺脑复苏(cardiac pulmonary cerebral resuscitation，CPCR)是抢救心脏呼吸骤停及保护和恢复大脑功能的技术。2010年版国际心肺复苏指南强调心肺复苏(cardio-plmonary resuscitation，CPR)的优先次序由A、B、C改为C、A、B，并对胸部按压深度、频率更新，按压/呼吸比例、除颤能量、肾上腺素用法用量均未变，强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s。但是对慢性阻塞性肺病(C0PD)伴突发大量气胸致心脏骤停，CPR过程仍然选择A、B、C步骤，高级气道通气(气管插管)为首要或至少与心脏按压并行的措施，随后胸腔闭式引流也为重要环节，非如此，复苏成功难以想象，而非必须坚持C、A、B步骤。本例复苏成功应归功于此，在患者心跳呼吸骤停2min后即能完成快速粗针排气减压和气管插管，解除心脏按压的禁忌症后即进行快速有效的按压、除颤和高级气道通气。(2)讲究复苏质量：①成立科内急救小组，科主任组织指挥抢救，适时与家属沟通，护士长协助，接诊医师和护士负责呼吸与循环管理，付班医师和护士负责除颤、气管插管、吸痰、上心电监护、建立静脉通道、配药、各种记录等，既要分工更要合作。通常至少5~7人共同参与才能完成高质量的CPR。②平时重视多人联合演练CPR。与各科室间配合，模拟各种病因致心搏骤停进行培训演练。(3)基本功须扎实。气管插管术急诊科医师操作一次成功，不需求助麻醉医师，可大大缩短建立高级气道时间。对于高度怀疑气胸，胸部X线检查不能完全确诊者，有条件可行进一步检查，如胸部CT;无条件，可行诊断性胸膜腔穿刺确诊。本病例凭借病史与明显的体征即高度怀疑气胸，果断进行胸腔穿刺术，快速排气减压，创造条件施行CPR。静脉穿刺术也一针成功，能在2min内上好心电、血氧饱和度和血压监护。(4)抢救设备、药品须完好并处于开机即可用状态。①抢救设备、药品摆放有序，位置固定。②气管插管用物箱打开即可用，一次性使用的麻醉咽喉镜不需费时安装电池与镜柄。③除颤仪开机即可充电、放电，节省了选择能量的时间。(5)适时与家属进行有效沟通，快速获得家属的知情同意签字，这点对于依法施救非常有利。(6)提前通知ICU优先接收住院，做到院前与院内无缝衔接，进一步提高抢救成功率。