常见病毒，显著影响

        与去年相比，病毒感染，如中东呼吸综合征，严重急性呼吸综合征，大流行性H1N1“猪流感”和H7N9“禽流感”收到公众和流感控制专家的高度重视。

        下呼吸道病毒感染的治疗，尤其是免疫抑制患者的治疗具有挑战性。但针对多种病毒和细菌病原体的多元聚合酶链反应(PCR)的快速发展以及新型抗病毒方法的研发正改变此领域的治疗。

抗菌素治疗

        呼吸道病毒感染的抗菌素治疗很常见，并且费用昂贵。

        约25%-50%的抗菌素使用并不合适。抗菌素每年处方超过1亿次，其中41%处方给呼吸道疾病中。高龄和急诊场所与广谱抗菌素的广泛使用相关。

        诊断的不确定性是抗生素过度使用的主要驱动因素。呼吸道病毒快速检测的广泛应该提高了诊断的准确性，但尚不明确与高度使用抗生素相关。但是，随着对抗生素使用的高度关注，这种情况可能会改善。

        在今年，美国医师学会(ACP)和疾病预防控制中心(CDC)发布成人呼吸道感染抗生素使用最佳指南。此指南包括4方面最具价值要点。

RSV：不仅感染儿童

        1名19岁大学生因喘息、咳嗽、运动呼吸困难和胸闷就诊于急诊。主诉有鼻漏和主观发热。患者有救援吸入剂，在发病期间增加使用频率，但疗效甚微。胸片显示肺纹理增粗，但无局灶性实变或积液。在过去2个星期内，一直在家中做保姆。除支持性呼吸护理外，进行多重病毒PCR检测，2小时后 RSV检测结果阳性。

        虽然RSV被视为儿童期感染的疾病，但也是一种成人疾病的主要病因。在北半球，RSV的高发季节从11月持续至4月，并在冬季达到高峰。RSV通常在健康成人中引起轻度、自限性疾病。

        疾病情况在老龄和免疫缺陷患者中不同。65岁以上老人每年因RSV导致的肺炎和慢阻肺住院率约为10%。RSV在高度免疫受损的患者中是特别危险的，如白血病和骨髓移植(BMT)的患者，由RSV引起的呼吸衰竭甚至死亡并不罕见。

        对大多患者而言，支持性治疗已经足够。对于哮喘患者，经常使用糖皮质激素，但缺乏明显获益。婴幼儿和重度免疫缺陷的患者(如有BMT或肺移植的患者)可进行特异性抗RSV治疗。

治疗RSV的抗病毒药

        利巴韦林雾化剂已被FDA批准用于治疗严重感染的婴幼儿。也可在标签外使用以治疗感染RSV的BMT和肺移植的患者，从而防止RSV从上呼吸道进展至下呼吸道感染。

        利巴韦林雾化剂不是很容易使用。由于具有致畸性，需使用特殊容器放置，并且非常昂贵。

        GS-5806 (presatovir)是一种研究性口服RSV进入抑制剂。在一项双盲、安慰剂对照研究中，鼻内激发感染RSV的健康成人，使用GS-5806后显著降低病毒负荷、总粘液量和呼吸道评分。

免疫治疗

        单克隆抗体palivizumab(Synagis®)被FDA批准用于预防高风险儿童的RSV。在成年BMT患者中是安全的，但尚未被证明可有效预防上呼吸道感染进展为LRTI或改善患者生存。

        莫维珠单抗是第二代抗RSV抗体，可显著减少呼吸道中可培养的RSV，并且在预防婴儿的RSV中显示出有前景的结果。但目前尚未获得FDA批准。

副流感病毒：常见于免疫功能低下的患者

        移植后患者气促。1名52岁的男性，肺移植几年后，因气促和肺功能显著下降入院。胸部CT显示多灶性磨玻璃影肺实变。呼吸道分泌物PCR检测显示存在副流感病毒3(PIV3)。发现血清β-葡聚糖水平也升高，提示合并感染丝状真菌(如曲霉菌)。

        PIV引起的疾病范围从轻度、自限性至重度呼吸道感染。血清型1和2感染上呼吸道，并与腹腔相关。在儿童和免疫功能低下的患者中，PIV3可能引起下呼吸道感染。对于有血液肿瘤或BMT的患者，PIV是继RSV后，第二最常引起肺炎的病毒，与高发病率和死亡率相关。

        支持性治疗是治疗的基石。目前没有对PIV有效的市售药物。利巴韦林联合或不联合静脉注射免疫球蛋白(IVIG)通常均无效，但有时用于姑息治疗。

        DAS181 (Fludase™)是一种新型的唾液酸酶融合蛋白抑制剂，吸入治疗5-10天可有效治疗PIV。通过从呼吸道上皮细胞中除去含唾液酸的受体，预防流感病毒与受体结合。一些小型研究也报道称，此药物通常具有良好的耐受性，但可能导致碱性磷酸酶水平的短暂升高。

季节性流感：多关注孕妇

        一名孕妇就诊于急诊。年龄27岁，既往体健，在怀孕的第7个月突然发热、疲劳、肌肉图和头痛36小时后进行紧急护理。患者有轻度呼吸困难和喉咙痛。已知流感A在其居住地盛行。

        对于孕妇而言，及时治疗流感是非常重要的，因为可能发展成严重的疾病。孕妇流感也与住院或重症监护病房、急性肾衰竭和死亡风险增加相关。这可能是由于免疫和生理变化导致的，包括T细胞免疫、肺容量降低，氧耗增加。这些变化在孕期达到峰值。

        治疗应尽早开始，理想状况是在症状初起的48小时内。