脑外伤急诊入院

29岁男性患者，因车祸致伤头面部伴意识障碍7小时。

入院诊断： 急性闭合性颅脑损伤。

CT： 右颞部硬膜外血肿，左额部硬膜下血肿

查体：意识昏迷，CGS评分8分，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音，余均未见异常。

2月3日动脉血气吸氧状态下正常， 因患者舌后坠，行气管插管。

2月5日患者呈嗜睡状，出现肺部感染( 痰培养克雷柏杆菌阳性) 。

2月11日患者清醒，请五官科行气管切开术未成功。

2月14日拔除气管导管， 复查胸部 X线片无异常。

2月15日患者要求转脑外科治疗，听诊双肺呼吸音清未闻及干湿啰音。

突发呼吸困难

2月21日下午患者出现咳嗽。

2月22日患者出现吸气性呼吸困难， 双肺呼吸音粗， 自诉呼吸费力，

急查胸部CT：双肺感染好转气管上段狭窄，狭窄处直径为4.6mm 。遂给予氨茶碱和激素治疗。

2月25日患者自诉呼吸时憋气减轻，偶有咳嗽，血气分析提示轻度呼吸性碱中毒。28日患者呼吸困难加重，发音困难。

病情急剧变化，患者死亡

21：20患者行走时突然出现呼吸极度困难，呼吸急促，口唇发绀，表情痛苦，

立即取平卧位，打开气道，呼吸囊辅助呼吸，血氧测不到，心率128次/分，

在给予相关药物以及反复试插管(换过多个型号4.5-5.5、7.0)但均难以通过气管最狭窄处，尝试食管气管联合导管通气也失败，最后患者死亡。

气管狭窄的元凶有哪些?

套囊压力过高是最主要的元凶

临床上，气管狭窄最常出现于长期气管插管或气管切开的患者，也可见于外伤或肿瘤患者。气管插管引起的狭窄部位常位于气管套囊压迫的位置(有兴趣读者可以比对套囊位置和X线上气管狭窄位置)。

因此，一般认为，其病因就是长时间的气囊压迫导致气管环缺血坏死软化，最终纤维化引起狭窄;这也与气管环独特的解剖特点相关，它的血供仅仅来源于气管黏膜下的血管丛。

其他可能原因

①气管导管频繁移动致机械损伤

长时间留置气管导管，导管频繁上下移动.与气管黏膜接触面发生摩擦，造成气管黏膜充血、水肿，黏膜细胞反复损伤、修复、增生，最终出现肉芽肿，致气管狭窄。虽然现代高容量低压气囊能增加气囊与气管黏膜的接触面积，减少气管导管移位的机会，显著降低对气道的磨损，但长时间的机械通气依然有可能发生导管移位，损害黏膜，延长脱机时间，甚至影响患者预后。

②管道位置不当

呼吸机管道位置不当可造成气管导管偏斜移位，有时可使导管远侧尖端顶在气管壁上，造成气道黏膜损伤，甚者发生气管一食管瘘。

③频繁更换气管导管

经常更换气管导管也可造成气道黏膜损伤，使气道黏膜发生肉芽肿和瘢痕组织增生，造成气道狭窄。

④吸痰操作

吸痰管质地偏硬。长时间留置气管导管的患者痰液较多且黏稠，如痰液湿化不良，不容易吸净，必然要反复抽吸，损伤黏膜，甚至造成黏膜出血，促使瘢痕和肉芽组织增生。

⑤呼吸道感染

气道炎症容易造成黏膜充血、水肿、糜烂等黏膜损伤，致肉芽组织增生，气道狭窄。

如何预防气管狭窄的发生

①避免气管黏膜损伤。一是气囊压力要适中，压力过高可致气管黏膜损害，也可使气囊向

导管末端膨出阻塞气道，当气囊压力达30 mmHg时，相应部位气管黏膜血流减少，压力达50 mmHg时血流完全中断，尤其是在低血压时，对患者造成的危害更大。

长期机械通气的患者，应定时监测气囊压力，维持在低于毛细血管充盈压的水平(一般小于25 mmHg)。与此同时，每日在充分吸净气囊上方分泌物后，放松气囊30 min以上，恢复黏膜的生理状态。

气管插管机械通气不宜过长，预计要超过1周的，要及早气管切开;切口不宜过大、过高。

②根据患者呼吸状态，调整合理呼吸机参数

根据患者病情及时调整呼吸机参数，在不影响氧合的情况下尽量降低气道压。

③吸痰动作要轻柔，减少不必要的吸引

吸痰动作要轻柔，减少不必要的吸痰，减轻吸痰造成的黏膜损伤。

④综合管理严格控制感染

行气管插管或气管切开后的患者要特意标注，严格控制感染，一方面可以合理使用各种抗感染及提高免疫力的药物，另外一方面要重视护理工作，防止胃内容物反流和误吸。

如何治疗气管狭窄

①首先要及时通过影像学资料明确狭窄的情况以及位置

怀疑气管狭窄的话，可行CT检查明确狭窄位置，以及狭窄情况，CT三维重建目前技术比较成熟，也可以采用纤维支气管镜进行查看。

CT三维重建以及纤支镜下所见的气管狭窄情况

②多学科会诊，选择最优治疗方案

目前气管狭窄的治疗存在争论，考虑到气管狭窄可能造成严重的后果，一旦发生气管狭窄，应该请其他科室协助诊治，共同制定治疗方案，内科治疗包括反复的气管镜扩张、内镜下激光、等离子治疗、球囊扩张治疗及置放气管支架等。外科治疗主要是切除气管狭窄，利用各种皮瓣、软骨进行气管重建等。对于膜性、局限性的气管狭窄，狭窄段切除并同时进行端端吻合被认为是一种简便可靠且最彻底的方法。

最后想说，气管狭窄导致患者死亡的案例不应该再次发生，长时间留置气管导管就应该果断做气管切开!

原始出处：

[1] 李富贵,彭春潮,李祥等.ICU长期留置气管导管后并发气管狭窄死亡一例[J].临床麻醉学杂志,2015,31(4):415.

[2] 苏立众,胡未鸣,王振等.气管插管引起气管狭窄二例[J].中华医学杂志,2011,91(8):575-576.

[3] 刘巍,郑涛,韩文斌等.气管插管和气管切开留置导管致气管狭窄六例分析[J].临床误诊误治,2010,23(12):1129-1130

[4]李慧先,邵燕斌,张东亚等.术后全麻恢复期多次气管插管及长时间保留气管导管诱发婴儿气管狭窄1例[J].中华麻醉学杂志,2010,30(10):1276-1277

内容源：http://news.medlive.cn/pul/info-progress/show-114249_145.html