间质性肺疾病诊断成立 高度怀疑与DES 置入相关
病例回顾：患者男，74岁，因“间断胸痛10年，加重伴喘憋、大汗3小时”于2010年10月10日入住我院心内科，急诊行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）+雷帕霉素洗脱支架置入术。术后12天，再次行PTCA+雷帕霉素洗脱支架置入术，数小时后患者全身瘙痒、皮疹较前加重，部分融合成大片状分布，躯干及四肢近端为著。
(接《支架药物涂层是罪魁祸首？》)
■呼吸科专家意见
关于诊断
复旦大学附属中山医院呼吸科胡洁教授：本例患者在经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）+雷帕霉素洗脱支架置入术后出现咳嗽、咳痰、发热和喘憋，白细胞（WBC）计数及中性粒细胞（NE）百分比增高，胸片示双下肺模糊渗出影，从常见病诊断思路出发，确实需要排除肺部感染（图）。同时，患者合并心功能不全，临床表现为咳嗽、咳痰、喘憋等，且在发病初期经过抗感染和抗心衰治疗后症状部分缓解，进一步增加了诊断难度。但该患者同时出现躯干和下肢皮疹，则很难用肺部感染和心脏疾病来解释，此时需要注意与其他疾病相鉴别。痰、血标本的微生物学培养和血清学检测，如G试验（1，3-β-D葡聚糖检测）、GM试验（半乳甘露聚糖抗原检测）等，可以帮助排除感染性疾病。外周血嗜酸性粒细胞未增高，亦难单纯用过敏性疾病解释。从影像学检查角度看，胸片对双肺弥漫病变尤其是肺间质病变的敏感性远不及胸部高分辨率CT（HRCT）。当胸片上双肺病灶进展时，需要及时进行胸部CT检查。
该患者的CT表现结合肺功能为限制型通气功能障碍、Ⅰ型呼吸衰竭，间质性肺疾病（ILD）诊断成立。
但是仅有ILD的诊断还不够，必须进行病因诊断。理化因素接触、职业暴露、结缔组织病在本例患者中都没有依据，因患者疾病发生和显著恶化与两次PTCA+雷帕霉素洗脱支架置入术密切相关，故药物因素须高度怀疑。
上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科郭雪君教授：根据患者治疗经过、临床症状、影像学改变以及糖皮质激素治疗有效等，该病例可临床诊断为药物洗脱支架（DES）置入术后引起的ILD。该病例未行肺组织活检，故很难确诊为哪一种ILD，如急性间质性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）/隐源性机化性肺炎（COP）、过敏性肺炎等。
该病例的关键是临床如何更早期诊断并给予相应治疗。该患者因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）置入DES后出现咳嗽、咳痰、喘憋等症状以及双肺广泛分布的片状阴影，很难和肺水肿、肺部感染鉴别。但在条件允许的情况下尽早行胸部HRCT、心脏超声心电图检查以及对湿公式音性质的仔细分析判断，还是可以找到ILD诊断依据的。
患者DES置入术后超声心电图示左心功能改善，判断其肺水肿加重的依据则显不足；普通胸片上所谓“渗出影”，很难借此鉴别肺水肿、肺部感染和ILD，但在HRCT上如这些胸片上的“渗出影”以磨玻璃阴影和（或）网状阴影为主，则ILD的可能性远大于肺部感染，如上述影像学改变以肺外周分布多于中央性分布，则ILD的可能性远大于肺水肿。ILD的湿公式音呈典型的似拉开尼龙袖带时的吸气性爆裂音（Velocro音），这在一般病原体引起的肺部感染中很少出现，而肺水肿的湿公式音音调也没有Velocro音高。
关于治疗
胡洁教授：药物相关间质性肺炎的首要治疗方案是停药。药物减量或复用，都有引起间质性肺炎复发的报告。但由于置入的冠脉DES常难以取出，药物在体内持续释放，很难中断该药物的作用，所以给治疗带来很大难度。该例患者仍须警惕间质性肺炎复发的可能。
糖皮质激素治疗在部分患者中有成功的案例报告，但目前仍缺乏高级别循证医学依据。
因此我们需要术前审慎掌握DES置入适应证，术后严密监测血清雷帕霉素浓度，早期进行胸部HRCT和肺功能检查，早期诊断、早期干预，同时也需要多学科的共同协作，避免致死性肺毒性和呼吸衰竭的出现。
[未完待续，接《肺间质纤维化在就诊时或已存在》]
相关文章
评论
我要跟帖
