病例介绍主诉

患者 男性，28岁，从事IT行业。主因胸闷气短1周，加重3天入院。

现病史

1周来因工作紧张熬夜加班，长时间坐位工作不活动后，出现胸闷、气短、心悸，休息后可缓解，伴有发热(体温37.8℃)、咳嗽，曾在附近某门诊部就医，给予感冒药、头孢地尼和止咳药等药物治疗无缓解，行走时感右下肢乏力。3天前步行上3层楼时出现喘憋，呼吸困难伴有咳嗽、咳痰，无胸痛，有头晕、黑，无意识丧失。前来医院就诊。既往史既往健康。无烟酒嗜好。

体格检查

体温37℃，呼吸24次/分，脉搏104次/分，血压95/70mmHg，体重90kg。神志清楚，精神紧张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。心率104次/分，律齐，P2>A2，无杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，右下肢较左下肢增粗约2cm。

辅助检查

动脉血气分析(未吸氧)：pH7.492，动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)31.4mmHg，动脉血氧分压(PaO₂)72.2mmHg，血氧饱和度(SaO₂)95.2%。

全血细胞分析：白细胞(WBC)12.4×109/L，中性粒细胞百分比(N)70.5%，血红蛋白(HGB)13.8g/L，血小板(PLT)13.5×109/L。

尿便未见异常。

心肌酶：肌钙蛋白I(TnI)0.8ng/ml，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常，B型脑钠肽(BNP)830pg/ml。

超声心动图：右房、右室扩大，三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压52mmHg，左室射血分数74%。

CT肺动脉造影：提示左右肺动脉分支血栓，肺梗死。

诊疗过程

立即入住监护室，给予静脉溶栓和抗凝治疗。经过积极救治，患者病情控制并于1周后出院，目前仍在服用华法林抗凝治疗。病例点评

19世纪魏尔啸(Virchow)提出静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓、静脉壁损伤和高凝状态，下肢深静脉血栓形成(DVT)后，脱落到肺动脉，导致肺血栓栓塞症(简称肺栓塞，PTE)。部分患者会感觉一侧下肢肿胀疼痛，但轻者可能没有明显症状。重者会导致肺血管阻力增加，心脏排血量减少，出现晕厥、黑甚至猝死。一项有关青年致死性PTE的研究结果发现，63%的患者在死亡前几天、几周甚至数月就已经出现症状。

该患者因长时间加班久坐，下肢血液回流速度变慢，导致血液循环不畅，血栓形成并脱落，堵住了肺动脉，造成PTE。患者在诊断为PTE前1周就已出现症状，虽然就医但因缺乏有效检查，未能及时明确诊断，提示临床医生对出现呼吸困难、胸痛、甚至咯血的青年患者应提高PTE诊断意识，避免误诊漏诊。

警惕青年肺栓塞

随着对PTE研究的深入，近年来发现青年PTE患者亦有增多趋势。

年龄是PTE的独立危险因素，随着年龄增加，PTE发病率增加。然而，随着人们工作方式、生活方式及饮食结构的改变，以及可能的遗传或高凝因素的影响，研究发现青年PTE已占相当比例，同时发现急性肺栓塞(APTE)也是导致青壮年死亡的重要原因。因此，青年PTE患者是应受到关注的群体。

发病危险因素

目前的共识是将PTE与DVT视为同一病理过程的不同表现，统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。VTE的发病危险因素包括遗传性危险因素和获得性危险因素。

国外报告中青年人患PTE的危险因素以先天遗传因素、怀孕、产后、口服避孕药、外伤居多。国内研究关于遗传性危险因素的报告不多，多数研究认为获得性危险因素中血栓性静脉炎、并发下肢DVT、手术及创伤是青年PTE患者发病的主要危险因素。

荷兰一则报告，肥胖、活动性肿瘤、并发心肺疾病、复发性静脉血栓栓塞史为APTE患者长期预后的影响因素，研究者把患者发病时的危险因素区分为两类，即短期内可以消除的危险因素(包括制动>3天、长途旅行、近期创伤、手术、骨折、妊娠、口服雌激素)和长期存在的危险因素。统计学分析显示，短期内可以消除危险因素的患者生活质量更高。

长时间坐在电脑前工作、上网、打游戏而不站起来运动，不仅会患颈椎病、肩周炎、眼疾等疾病，也会引起下肢DVT导致PTE。另外，长途旅行下肢不活动也是发生DVT的高危因素，容易导致经济舱综合征，引起下肢DVT，或进一步导致PTE。

临床症状

APTE发病急，临床表现多种多样，可从无症状到猝死，复杂多变，但缺乏特异性，极易漏诊或误诊。

目前研究认为典型APTE三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)同时出现者并不多，呼吸困难为PTE最常见的临床症状，没有年龄及性别差异，而晕厥为老年人常见症状，胸痛和咯血更多见于青年人。防治

青年人很少并发慢性心肺疾病，一旦出现呼吸困难、胸痛等症状，特别是有PTE高危诱因时应评价其PTE的发病风险，积极寻求诊断或排除PTE诊断的证据，避免误诊和漏诊。

长期久坐电脑前工作或上网游戏、或长时间坐飞机、汽车或火车者，尤其是时间超过4小时的人，都应该每2~3小时站起来运动一下，有意识地活动下肢，做下蹲等动作，加快下肢血液流动。长期卧床者，可经常按摩下肢促进血液循环。长途旅行时，应多饮水，以稀释血液黏稠度。一旦出现胸痛、胸闷等症状，要立即送医院急诊。

■总结

总之，青年PTE患者是应该受到关注的群体。相对于中老年患者而言，青年PTE患者慢性基础疾病少，心肺代偿能力强，积极及时治疗效果好，生存期相对更长。有研究分析其远期预后结果，认为正确评价影响预后因素、指导制定个性化防治方案可以有效提高患者远期生活质量。